支气管镜引导下经皮气管切开术时机对患者预后的影响：早期（≤7天）干预显著改善生存率与住院时长

《BMC Pulmonary Medicine》：Hospitalization and survival following early vs. late percutaneous tracheostomy under bronchoscopic guidance: a retrospective analysis of 207 cases

本研究针对机械通气患者气管切开时机这一临床争议问题，通过回顾性分析188例支气管镜引导下经皮扩张气管切开术（BG-PDT）病例，发现早期（≤7天）干预可显著缩短住院时间（中位14天 vs 33.5天，p<0.01）并提高1年生存率（54.3% vs 30.1%，p=0.04）和3年生存率（45.4% vs 19.6%，p=0.008），为优化重症患者呼吸支持策略提供了重要循证依据。

　　

对于需要长期机械通气的重症患者而言，气管切开术是至关重要的干预措施。然而，关于实施该手术的最佳时机——早期进行还是推迟进行——始终是重症医学领域争论的焦点。传统观点认为，过早气管切开可能增加手术风险，而过晚进行则可能延长机械通气时间和重症监护室（ICU）停留时间，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症风险。这种时机选择的不确定性，使得临床医生在决策时常面临两难境地。

为了解决这一关键临床问题，由Evgeni Gershman教授领衔的研究团队在《BMC Pulmonary Medicine》上发表了一项回顾性队列研究，重点探讨了在支气管镜（Bronchoscopy）实时引导下进行的经皮扩张气管切开术（Percutaneous Dilatational Tracheostomy, PDT），其不同手术时机对患者预后产生的深远影响。这项研究之所以引人注目，是因为它特别聚焦于一种更为精准和安全的技术变体——支气管镜引导的经皮气管切开术（BG-PDT），该技术通过内镜直视确保气管套管准确放置，理论上能减少并发症。

研究团队旨在回答一个核心问题：对于接受机械通气的患者，在插管后7天内（早期） versus 第8天及以后（晚期）进行BG-PDT，其在住院时间、并发症发生率以及长期生存率方面是否存在显著差异。

为了回答这些问题，研究人员设计并实施了一项严谨的回顾性队列分析。

研究采用的关键技术方法主要包括：

本研究回顾性分析了2012年至2022年间在以色列Rabin医学中心肺科研究所接受BG-PDT的207例病例，最终纳入188例符合标准的成年机械通气患者。研究的关键方法学要点包括：1) 使用Seldinger技术进行支气管镜引导下的经皮扩张气管切开术操作；2) 通过查询“Chameleon”、“Ofek”和“PACS”医院电子病历系统采集人口统计学、临床参数及预后数据；3) 运用多变量逻辑回归和Cox比例风险模型调整年龄、性别、合并症等混杂因素，分析早期（≤7天）与晚期（≥8天）BG-PDT对主要结局（如住院时长、生存率）的影响；4) 采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并进行Log-Rank检验比较组间差异。所有统计分析均使用标准统计软件完成，设定p<0.05为有统计学意义。

研究结果

患者基线特征

研究最终纳入了188例患者，其中早期BG-PDT组35例（18.6%），晚期BG-PDT组153例（81.4%）。两组患者在年龄上存在显著差异，早期组患者更年轻（平均年龄63岁 vs 71岁，p<0.01），这提示年龄可能是一个重要的混杂因素。在性别分布、最常见的住院原因（呼吸系统疾病）以及插管主要原因（呼吸衰竭）方面，两组间无显著差异。然而，晚期组因“气道保护”指征而插管的患者比例显著更高（36.6% vs 11.4%，p=0.004），这可能反映了神经系统疾病患者临床决策的复杂性。

并发症与住院结局

总体并发症发生率较低，最常见的是气管肉芽增生（4.8%）和气管狭窄（3.7%）。值得注意的是，气管肉芽增生在早期组发生率显著更高（11.4% vs 3.3%，p=0.041），而其他并发症如出血、VAP等组间无显著差异。最重要的发现之一是住院时长：早期BG-PDT组的中位总住院时间显著短于晚期组（14天 [IQR 21-31] vs 33.5天 [IQR 26-47]，p<0.01）。早期组患者脱离呼吸支持并成功拔管（脱管）的比例也高于晚期组（25.7% vs 13.1%），尽管这一差异未达到统计学显著性（p=0.16）。

生存分析

生存分析揭示了最令人瞩目的结果。早期BG-PDT组表现出显著更优的生存预后。早期组的1年生存率为54.3%，而晚期组仅为30.1%（p=0.04）。这种生存优势在长期随访中持续存在，早期组的3年生存率达到45.4%，显著高于晚期组的19.6%（p=0.008）。多变量Cox比例风险模型证实，在调整了潜在混杂因素后，晚期BG-PDT与死亡风险增加独立相关（风险比HR=2.87, 95% CI: 1.16-7.08, p=0.022）。此外，年龄是另一个强大的独立预测因子，年龄每增加一岁，死亡风险增加约1.7%（HR=1.017, 95% CI [1.005, 1.029], p=0.007）。

亚组与多变量分析

研究人员还探讨了特定临床状况，如糖尿病（DM）和高血糖状态，以及鲍曼不动杆菌（Acinetobacter）感染/定植对生存的影响。在这些亚组分析中，早期BG-PDT组的死亡率始终低于晚期组，但组内比较（如血糖水平高低、有无鲍曼不动杆菌）均未显示出统计学显著差异。多变量逻辑回归模型进一步强化了主要发现：晚期气管切开（OR=2.87）和高龄（OR=1.048）是死亡风险的显著独立预测因子，而性别、特定合并症类别或入院原因等因素则未显示出独立显著性。

研究结论与讨论

本研究得出结论：在插管和机械通气后7天内进行支气管镜引导下的经皮扩张气管切开术，与较晚进行该手术相比，可能显著缩短患者的住院时间，并带来生存优势。这一发现与部分前人研究结果一致，但也存在差异。例如，Zheng等人的前瞻性随机试验发现早期BG-PDT减少了呼吸机使用天数和ICU停留时间，但未改变60天生存率。而一项Cochrane荟萃分析则发现，在机械通气第10天或之前进行气管切开可降低死亡率。

本研究的重要价值在于其长期随访数据（至少24个月）和聚焦于BG-PDT这一特定技术。结果表明，早期干预的生存获益可能比之前认识的更为持久。年龄被识别为关键的混杂变量和效应修饰因子，年轻患者可能更易被选择进行早期干预，而其本身预后也更好。研究团队坦诚地讨论了本研究的局限性，包括其回顾性设计、单中心性质、早期组样本量相对较小（n=35），以及COVID-19大流行对2021年手术数量的影响。这些因素可能引入选择偏倚并影响结果的普遍适用性。

尽管存在这些局限性，这项为期十年、包含近200例病例的研究为“早期气管切开有益”的观点增添了有分量的证据。它强调了在重症患者管理中，时机选择可能是一个至关重要的因素。研究者呼吁进行多中心、前瞻性、随机对照试验，以最终确立BG-PDT最佳时机的明确指南。在此之前，对于经过选择的机械通气患者，尤其是在插管后第一周内，积极考虑早期BG-PDT可能是改善其临床结局的一个合理策略。