综述：超声引导下枕大神经阻滞治疗慢性偏头痛的系统评价与荟萃分析

《Head & Face Medicine》：Ultrasound-guided greater occipital nerve block for chronic migraine: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了超声引导下枕大神经阻滞（US-GONB）治疗慢性偏头痛（Chronic Migraine）的安全性与有效性。与假手术相比，US-GONB能显著降低疼痛强度（MD: -3.57）、头痛频率（MD: -12.12天/月）及镇痛药使用量（MD: -2.05），疗效与脉冲射频（PRF）相当，联合PRF可增效，但与蝶腭神经节阻滞（SPG）相比疗效稍逊。该技术安全性良好，头晕（38.9%）为最常见不良事件，严重并发症罕见。

　　

引言

偏头痛是一种常见的神经系统疾病，其在全球范围内的疾病负担沉重，是导致 years lived with disability (YLD) 的第二大原因。慢性偏头痛作为其更为迁延和致残的亚型，影响着约5%的普通人群。药物治疗（如非甾体抗炎药、曲普坦类）虽为一线方案，但常面临疗效不足、不良反应以及药物过度使用性头痛等挑战。因此，介入性治疗技术，如神经阻滞，因其微创、可持续的特性而日益受到关注。其中，枕大神经阻滞（Greater Occipital Nerve Block, GONB）是应用最广泛的阻滞技术之一。随着超声（Ultrasound, US）引导技术在疼痛介入领域的普及，超声引导下枕大神经阻滞（US-GONB）以其能够提高定位精度和操作安全性的潜力，成为研究热点。本文旨在通过系统评价和荟萃分析，综合评估US-GONB在慢性偏头痛管理中的疗效与安全性。

方法

本研究严格遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南。检索了PubMed、Scopus、Cochrane Library和Web of Science等数据库，截止日期为2025年2月5日。纳入标准基于PICOS原则：研究对象为偏头痛患者（P）；干预措施为US-GONB（I）；对照措施包括假手术、脉冲射频（Pulsed Radiofrequency, PRF）、蝶腭神经节阻滞（Sphenopalatine Ganglion Block, SPG）等（C）；主要结局指标为疼痛强度和每月头痛天数，次要指标包括头痛持续时间、每月镇痛药使用量及不良事件（O）；研究类型为临床试验或观察性研究（S）。由两名评审员独立进行文献筛选、数据提取和偏倚风险评估（使用Cochrane ROB 2工具、ROBINS-I工具和纽卡斯尔-渥太华量表NOS）。使用RevMan 5.4软件进行荟萃分析，计算均数差（Mean Difference, MD）及其95%置信区间（Confidence Interval, CI），并根据异质性（I2统计量）选择随机或固定效应模型。

结果

纳入研究特征：最终纳入6项研究，共344名患者，其中4项为随机对照试验（RCT），1项为非随机对照试验，1项为回顾性队列研究。US-GONB组164人，对照组180人。患者平均年龄范围在25.75至47.33岁之间。随访时间从1个月到6个月不等。

偏倚风险：纳入的RCT中，两项存在高偏倚风险，一项为低风险，一项存在一些担忧。观察性研究偏倚风险较低，而非RCT研究存在严重偏倚风险。

疗效分析：

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  疼痛强度（1个月时）：与假手术相比，US-GONB能极显著地降低疼痛强度（MD: -3.57, 95% CI: [-3.95, -3.19], P<0.00001）。与单独PRF相比，US-GONB的疗效无显著差异（MD: -0.19, 95% CI: [-0.89, 0.51], P=0.6）。然而，US-GONB联合PRF显示出优于单独US-GONB的效果（MD: 1.93, 95% CI: [0.42, 3.44], P=0.01）。在头对头比较中，SPG阻滞降低疼痛强度的效果优于US-GONB（MD: 0.38, 95% CI: [0.15, 0.61], P=0.001）。
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  头痛频率（每月天数，1个月时）：US-GONB在减少每月头痛天数方面显著优于假手术（MD: -12.12, 95% CI: [-13.95, -10.29], P<0.00001）和单独PRF（MD: -5.28, 95% CI: [-9.66, -0.9], P=0.02）。US-GONB联合PRF同样优于单独US-GONB（MD: 7.5, 95% CI: [6.08, 8.92], P<0.00001）。而SPG在减少头痛频率方面优于US-GONB（MD: 1.75, 95% CI: [0.67, 2.83], P=0.001）。
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  头痛持续时间（小时，1个月时）：US-GONB在缩短头痛持续时间方面显著优于假手术（MD: -11.51, 95% CI: [-14.61, -8.41], P<0.00001），但与SPG相比无显著差异（MD: -0.9, 95% CI: [-13.48, 11.69], P=0.89），且该比较存在异质性（I2=67%）。
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  每月镇痛药使用量（1个月时）：US-GONB在减少镇痛药使用方面显著优于假手术（MD: -2.05, 95% CI: [-2.48, -1.62], P<0.00001）。US-GONB联合PRF也显示出优于单独US-GONB的效果（MD: 3, 95% CI: [1.29, 4.71], P=0.0006）。SPG在减少镇痛药使用方面优于US-GONB（MD: 0.4, 95% CI: [0.15, 0.65], P=0.002）。而US-GONB与联合斜方肌触发点注射（TPI）或联合TPI及周围三叉神经阻滞（PTNB）相比，差异不显著。

安全性分析：US-GONB相关的最常见不良事件是头晕，发生率为38.9%（46/118），在SPG组和假手术组中未见报告。中重度偏头痛发作在US-GONB组发生率为29.7%（11/37），SPG组为21.2%（7/33）。注射部位疼痛在US-GONB组发生率为5.2%（3/58），低于SPG组的16.4%（9/55）。出血在US-GONB组未发生（0/58），而在SPG组发生率为45.5%（25/55）。流泪是SPG阻滞的特征性反应，发生率达87.9%（29/33），US-GONB组则无此现象。严重并发症罕见。

讨论

本项首次针对US-GONB的系统评价和荟萃分析表明，该技术对于慢性偏头痛是一种有效且耐受性良好的治疗选择。与假手术相比，其在疼痛强度（降低约3.6分，超过最小临床重要差异MCID）、头痛频率（减少约12天/月，远超50%的MCID阈值）等方面的改善具有显著的临床意义。与活性对照的比较结果各异：US-GONB与PRF疗效相当，但二者联合使用时显示出协同增效作用，提示联合治疗可能是更优策略。然而，在直接比较中，SPG阻滞往往表现出优于US-GONB的趋势，尤其在伴有颅自主神经症状的患者中。不同研究采用的US-GONB方案（如近端与远端入路、单次与多次注射）可能影响结果，现有证据尚不足以明确最优技术参数。安全性方面，US-GONB的不良事件多为轻微和短暂性的，严重风险低。

局限性与展望：本研究的局限性包括纳入研究数量较少、样本量有限、研究方法学存在异质性以及部分研究存在偏倚风险，这限制了结果的普适性和论证强度。未来研究应侧重于开展大样本、多中心、方法学严谨的随机对照试验，比较标准化的US-GONB方案与其他介入技术，明确PRF等的附加价值，并纳入卫生经济学评价和长期随访数据，以期为临床指南的制定提供更高级别的证据。

结论

综上所述，超声引导下枕大神经阻滞（US-GONB）可作为慢性偏头痛，特别是药物治疗效果不佳时的一种安全、微创的治疗选择。其在减轻疼痛、减少发作频率和镇痛药消耗方面显著优于假手术，与脉冲射频（PRF）疗效相当，且联合PRF可能产生增效作用。虽然在某些方面蝶腭神经节阻滞（SPG）可能表现更优，但US-GONB因其良好的安全性档案仍具重要地位。当前证据受到研究规模和方法学异质性的限制，未来需要更高质量的研究来进一步明确其最佳应用场景和在偏头痛综合管理中的地位。