基于FRAME框架的挪威医院快速反应系统适应性修改研究：对患者安全复杂干预实施的启示

《Implementation Science Communications》：Exploring modifications to rapid response systems in Norwegian hospital units

本刊推荐：为解决快速反应系统(RRS)在真实世界实施过程中的适应性问题，研究人员采用FRAME框架对挪威9个医院单元开展定性研究，通过焦点小组和个体访谈识别出5大类24小类修改内容。研究发现RRS修改多为反应性、发生在维持阶段，且与保真度关系复杂，强调了在实施各阶段系统预测修改的必要性，为复杂医疗干预的适应性管理提供了重要见解。

　　

在医院日常运营中，如何及时发现并应对临床状况恶化的患者一直是全球医疗系统面临的重大挑战。快速反应系统(RRS)作为一项重要的患者安全干预措施，通过早期预警评分(EWS)系统监测生命参数，并建立标准化的应急响应团队，旨在为突然病情加重的住院患者提供安全网。尽管已有证据表明RRS能够降低医院死亡率和心脏骤停发生率，但在实际推广和长期维持过程中，这一复杂干预措施面临着诸多挑战。

一个核心矛盾在于：医疗干预措施需要保持一定的标准化（即保真度）以确保其有效性，同时又必须适应不同医院的具体工作流程、资源条件和患者群体特点。这种适应性的修改在实践中极为常见，但如何区分有益的适应性调整和可能损害核心功能的随意更改，成为实施科学领域的关键问题。特别是在挪威这样的医疗体系中，虽然国家卫生理事会推荐使用国家早期预警评分2(NEWS2)和相应的响应算法，但具体响应模式鼓励本地化适应，导致不同医院甚至同一医院不同科室之间存在显著差异。

正是在这一背景下，Jonas Torp Ohlsen及其研究团队在《Implementation Science Communications》上发表了他们的研究成果，首次将成熟的框架报告修改与适应扩展(FRAME)应用于RRS研究，试图系统性地探索挪威医院单元中对RRS进行了哪些修改、这些修改如何发生以及背后的原因。

为了深入探究这一问题，研究人员设计了一项严谨的定性研究，结合焦点小组访谈和个体访谈，回顾性分析了6家挪威医院中9个科室的RRS实施情况。这些科室实施RRS的时间已有4至12年不等，处于典型的维持/持续阶段。研究团队通过目的性抽样确保样本多样性，涵盖了不同医院规模、科室专业特点以及是否配备由重症监护人员组成的快速响应团队(RRT)等因素。

研究的关键技术方法主要包括：采用半结构化访谈指南进行数据收集，共进行了10场焦点小组访谈和8场个体访谈，涉及52名临床医生和领导者；数据分析分为两个阶段，首先进行常规的归纳性内容分析以识别和分类修改内容，然后运用FRAME框架进行演绎性分析，系统描述修改的特征；所有访谈均录音并逐字转录，使用NVivo软件进行数据分析，确保研究过程的严谨性和可追溯性。

研究结果

修改类别与相关FRAME元素

归纳分析识别出5个主要修改类别，共包含24个子类别。患者观察类修改涉及评分频率和特殊患者群体的个性化调整；升级触发类修改包括使用NEWS2值变化、个体临床判断等替代或补充标准触发机制；恶化响应类修改涵盖了从团队响应模式到护士自主启动措施等多种变化；响应团队工作流程类修改涉及团队组成、装备标准化等方面；升级沟通类修改则关注如何通过标准化沟通提升响应效率。

应用FRAME框架进一步分析发现，这些修改主要是反应性的，多数发生在维持/持续阶段，由科室层面决定，保真度一致性各不相同。修改的目标主要是提高可行性、有效性和适配性，原因涉及可用资源、服务结构、临床判断和患者因素等多方面。

患者观察

修改主要发生在维持/持续阶段，过程包括计划性反应适应和非计划性修改。决策主要由组织单元/团队或利益相关者联盟做出，目标是通过调整观察频率等方式改善可行性、患者适配性和有效性，基于组织层面的可用资源、提供者层面的临床判断以及患者层面的合并症等因素。

升级触发

修改同样集中在维持/持续阶段，过程包括计划性反应适应和非计划性修改。决策由组织单元/团队或利益相关者联盟做出，目标包括改善可行性、患者适配性、情境适配性和有效性，原因涉及社会政治层面的现有政策、组织层面的可用资源、提供者层面的临床判断以及患者层面的合并症。

恶化响应

修改发生在维持/持续阶段，包括计划性反应适应和非计划性修改。决策主要由管理者和组织单元/团队做出，目标为提高可行性、有效性和情境适配性，原因与组织层面的可用资源、服务结构和社会情境，以及提供者层面的临床判断和既往培训技能相关。

响应团队工作流程

除一例实施前主动适应外，其余修改均发生在维持/持续阶段，包括计划性反应适应和非计划性修改。决策由管理者、组织单元/团队或利益相关者联盟做出，目标为改善情境适配性、有效性和覆盖/参与度，原因涉及社会政治层面的现有政策、组织层面的可用资源、服务结构和社会情境，以及提供者层面的临床判断和干预感知。

升级沟通

修改发生在维持/持续阶段，包括计划性反应适应和非计划性修改。决策由利益相关者联盟做出，目标为提高覆盖/参与度、可行性和有效性，原因与组织层面的社会情境和可用资源，以及提供者层面的干预感知和临床判断相关。

跨类别总结

所有科室均报告了多次修改，这些修改几乎都是反应性的，发生在维持/持续阶段。半数的修改子类别与保真度一致，其余则 equally 分为与保真度不一致和混合关系。在包含适应（计划性反应或主动过程）的16个修改子类别中，10个与保真度一致。修改通常由科室层面决定，过程多为非正式且定义不清——"就这样形成了"。尽管所有科室都有多次修改，但9个科室中只有4个报告拥有结构化的适应过程。改善可行性是最常见的目标，其次是提高有效性以及与情境和患者（接受者）的适配性。相应地，最常见的原因包括组织层面的可用资源（几乎完全指人力资源）和服务结构；提供者层面最常见的原因是临床判断；患者（接受者）层面最常见的原因是合并症和当前诊断。

研究结论与讨论

本研究通过应用成熟框架，揭示了RRS实施过程中的大量修改，这些修改大多是非计划性、反应性的，且与保真度的关系各不相同——只有少数可称为适应。研究发现强调了在所有实施阶段通过系统方法预测适应的必要性，包括为反应性适应提供结构的迭代过程。这些发现可作为未来实施或改进项目中干预设计和主动适应应关注何处的指标。

修改原因与保真度的关系方面，研究发现了许多与保真度不一致的修改，以及非计划性、反应性或缺乏过程的现象普遍存在。虽然RRS实施的保真度挑战已有较多描述，但使用修改或适应概念的文献仍较稀疏。与儿科EWS干预适应调查结果相比，本研究的发现形成了对比，后者多为保真度一致。这可能与本研究观察到的较长的持续时间有关，或其他因素如支持与非支持实施轨迹的差异。修改的目标常是改善可行性。临床医生描述道，缺乏遵循原始干预方案所需的资源（人员、时间），或被衡量 against 认为不可能达到的标准，会导致积极性下降。随之而来的修改常以牺牲干预保真度为代价来获得更好的可行性，进而提升积极性和参与度。这凸显了在适应与保真度间权衡的困境，并表明未适应的干预措施适配性不佳。

从修改中学习的角度，报告和研究修改与适应的重要目的是改进干预措施、其实施和 outcomes。虽然保真度一致的适应在理论上最优，但即使与保真度不一致的修改也蕴含学习和改进干预的潜力。修改的原因也可能指向可通过适应策略解决的情境实施因素。本研究中常见的修改是降低观察频率。对于较高的NEWS2评分，临床医生普遍认为在普通病房达到推荐频率困难或不可能，且仅因观察而转至更高级别护理的情况罕见。NEWS2指南指明升级后的监测频率可在本地定义，但这一特定适应罕有报道。与工作量、人员配置水平和ICU床位可用性相关的基础限制需要在系统层面解决。然而，虽然降低观察频率与保真度不一致，但推荐频率背后的证据基础薄弱，保留随评分增加观察频率概念的修改直观上比其他修改的危害小。此类考量可纳入反映本地资源可用性的实用适应指南。

FRAME应用与适配性方面，该框架虽非为医疗干预设计，但描述修改与适应的"内容、原因、人员、方式和时间"的概念既相关又适用于RRS实施研究。仍需进行少量调整，涉及特定干预和本研究的方法学。本研究回顾性应用FRAME且持续期长，与较短持续期内前瞻性应用形成对比。尽管无法达到与前瞻性应用相同的粒度，但回顾性使用FRAME响应了这一空白，提供了适应或修改（可能被视为"项目漂移"）如何影响持续的见解。然而，在此阶段完全表征这些现象在实证上很复杂，凸显了理解长期持续需要多种方法策略的必要性。

本研究存在一些局限性：应用该方法学可能无法穷尽每个案例的修改描述，且由于人员流动，先前实施工作的数据可能受回忆偏倚和缺失数据影响。此外，没有初始实施努力后的科室保真度数据，也不知是否随时间变化。值得注意的是，正在进行或近期有质量改进措施或适应过程的科室提供了更详细的信息，引入了潜在偏倚。由于不同专业群体对修改的描述有时存在分歧，并非所有焦点小组都有多学科代表（本可促进直接讨论这些分歧）可能影响了结果。

总之，本研究通过探索挪威医院单元中RRS的真实实施，揭示了医疗工作者如何修改干预措施，突出了哪些干预元素在特定情境中被修改以获得适配性和可行性，以及哪些修改容易导致保真度不一致。研究结果强调了通过系统方法（包括为反应性适应提供结构的迭代过程）在所有实施阶段预测适应的必要性。基于现有证据、框架和改进的RRS核心功能定义，需要为RRS实施提供指南，提供具体实用的建议。值得对集体实施的患者安全干预的适应框架进行更全面评估。