正压呼气末压力对ICU机械通气患者微误吸及呼吸机相关性肺炎影响的临床研究

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Effect of positive end-expiratory pressure on risk of microaspiration and ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated ICU patients: a prospective study

本研究针对机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)高发难题，通过前瞻性队列研究探讨不同水平呼气末正压(PEEP)对微误吸的预防效果。结果显示7-10 cmH2O的PEEP设置能显著降低气道分泌物胃蛋白酶浓度及微误吸发生率，为优化机械通气策略提供重要循证依据。

　　

在重症监护室(ICU)中，机械通气是挽救生命的重要支持手段，但随之而来的呼吸机相关性肺炎(VAP)却成为困扰临床医生的难题。据统计，我国机械通气患者VAP发生率高达9.7%-48.4%，尤其对于基础疾病严重的患者，这一并发症往往导致脱机困难、住院时间延长，甚至威胁患者生命。究其根源，微误吸——即亚声带分泌物悄无声息地进入下呼吸道——被认为是VAP发生的关键环节。超过60%的机械通气患者存在微误吸现象，这主要与气管插管后声门开放、吞咽功能受损有关。这些含有口腔、咽部或胃内容物的分泌物在气管导管套囊周围积聚，最终突破防线进入肺部，引发感染。

针对这一临床难题，Chen等人在《Journal of Cardiothoracic Surgery》发表了一项前瞻性研究，探讨不同水平呼气末正压(PEEP)对微误吸的预防效果。PEEP作为机械通气中的常用设置，通过维持肺泡开放、改善氧合发挥作用，但其在预防微误吸方面的最优水平尚未明确。研究人员假设较高水平的PEEP可能通过增加气道压力，有效阻止分泌物向呼吸道远端反流。

为验证这一假设，研究团队在宁波某三级医院ICU开展了一项严谨的临床研究。研究纳入了90例机械通气患者，随机分为三组，分别接受不同水平的PEEP设置：A组(0-3 cmH₂O)、B组(4-6 cmH₂O)和C组(7-10 cmH₂O)。所有患者均采用Covidien 18875圆形套囊气管导管，套囊压力持续监测并维持在25-30 cmH₂O范围内。研究团队通过检测气道分泌物中的胃蛋白酶浓度(微误吸的生物标志物)来客观评估不同PEEP水平的效果。

主要技术方法包括：采用随机分组对照设计，以胃蛋白酶浓度作为微误吸客观指标；通过亚声带分泌物引流系统定量收集分泌物；持续监测套囊压力确保研究标准化；使用统一品牌气管导管和喂养泵控制变量。

比较三组患者微误吸发生率和胃蛋白酶浓度

研究结果显示，不同PEEP水平对微误吸的影响存在显著差异。A组微误吸发生率达53.33%，而B组和C组分别降至26.67%和23.33%。统计学分析显示，A组与C组之间存在显著差异(P=0.0169)。胃蛋白酶浓度检测结果与此一致：A组为197.66±39.53 ng/mL，B组和C组分别为162.83±42.09 ng/mL和165.35±42.53 ng/mL，较高PEEP组的值显著低于低PEEP组(P<0.05)。

比较三组患者亚声带分泌物总量

在7天观察期内，三组患者的亚声带分泌物总量存在明显差异。A组7日平均分泌量为55.15±2.97 ng，B组和C组分别为67.10±3.09 ng和68.74±2.63 ng(P<0.05)。每日数据比较显示，从第1天到第7天，B组和C组的分泌物量均显著高于A组，表明较高PEEP水平可能促进了分泌物的向上排出，减少了向下渗漏的风险。

比较三组患者机械通气时间和ICU住院时间

在临床结局方面，C组患者的机械通气时间最短(4.13±1.20天)，显著短于A组(5.10±0.92天)(P=0.006)。然而，三组患者在ICU住院时间上无统计学差异(P>0.05)，这可能与研究样本量较小或其他影响因素有关。

研究结论表明，较高水平的PEEP(特别是7-10 cmH₂O)能有效减少机械通气患者的微误吸发生，降低亚声带分泌物泄漏风险，并缩短机械通气时间。其作用机制可能在于：较高气道压力促使气流从远端向近端套囊流动，形成锥形配置，增强密封效果；同时PEEP产生的正压共同阻碍液体向呼吸道远端迁移。

该研究的临床意义在于为机械通气患者的PEEP设置提供了实证依据。尽管存在单中心研究、样本量有限等局限性，但研究结果支持在无禁忌症的情况下，对ICU机械通气患者采用较高PEEP水平(7-10 cmH₂O)的预防策略。这一发现与既往部分研究结论形成对比，后者认为较低PEEP(如5 cmH₂O)即可达到预防效果，凸显了该领域仍需更多高质量研究的重要性。

未来研究方向应包括开展多中心、大样本的随机对照试验，进一步验证不同PEEP水平对VAP发生率的影响，并探索其与套囊压力管理、患者体位等综合干预措施的协同效应。同时，需要考虑不同病因患者对PEEP设置的个体化需求，以实现精准医疗在机械通气领域的应用。