静脉外支架增强冠状动脉旁路移植术：多中心队列研究证实其降低靶血管再干预率的临床价值

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Venous external support enhanced coronary artery bypass grafting: a multicentric cohort experience

本研究针对冠状动脉旁路移植术(CABG)中隐静脉移植物(SVG)长期通畅率低的问题，通过多中心队列分析评估了外部支架(VEST)对SVG的增强效果。结果显示VEST组靶血管再干预率(1.28%)显著低于非支架组(4.32%，p=0.015)，且MACCE发生率与历史对照相比更具优势，证实了VEST技术在真实世界CABG实践中的临床效益。

　　

在冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗领域，冠状动脉旁路移植术(CABG)始终是复杂多支血管病变的金标准术式。然而，光辉成就的背后隐藏着一个困扰心脏外科医师数十年的难题——隐静脉移植物(SVG)的远期通畅率。尽管左内乳动脉(LIMA)移植到左前降支(LAD)的效果卓越，但SVG作为最常用的第二桥血管，其10年通畅率不足50%，成为影响CABG远期疗效的主要瓶颈。

SVG失效的病理过程犹如一场"无声的背叛"：早期可能因扭曲、成角导致机械性梗阻；中期则出现弥漫性内膜增生(IH)，如同血管壁不断增厚的"茧"；晚期更会加速动脉粥样硬化进程。这一系列病变最终导致移植物闭塞，迫使患者接受再次血运重建，不仅增加医疗负担，更威胁患者生命。

面对这一挑战，以色列Vascular Graft Solutions公司开发的VEST外部支架应运而生。这种钴铬合金编织支架如同给SVG穿上"防护甲"，在不改变标准CABG技术的前提下，通过稳定血管壁、改善血流动力学环境，抑制内膜增生发展。前期多项随机对照试验(RCT)已从影像学角度证实了VEST的生物力学机制，但严格的手术标准化(仅限单纯CABG、体外循环、每例患者仅放置1个VEST等)限制了其结论向真实临床场景的推广。

为此，由Luca Paolo Weltert^1,2,5*领衔的国际多中心团队在《Journal of Cardiothoracic Surgery》发表了这项突破性研究，旨在验证VEST-enhanced CABG在真实世界复杂场景中的临床应用价值。研究团队大胆打破传统RCT的条条框框，纳入了包括体外循环与非体外循环手术、合并瓣膜手术、序贯移植等各类复杂情形，更贴近外科医师的日常实践。

研究方法的核心在于前瞻性登记三个国际中心（意大利罗马欧洲医院、奥地利维也纳医科大学、意大利都灵Mauriziano医院）的397例患者数据。所有手术均由12位经验丰富的心脏外科医师完成，关键技术选择包括：根据SVG直径和长度个性化选择VEST型号；开放(80.3%)与腔镜(18.4%)静脉获取技术并行；序贯移植中灵活选择全静脉段或近端部分支撑方案。中位随访24个月期间，通过门诊复查或电话访谈系统记录主要不良心脑血管事件(MACCE)，特别针对再干预血管的归属地（VEST-SVG/非VEST-SVG/动脉桥/原位病变）进行精细溯源。

研究结果

患者基线特征显示典型冠心病群体：平均年龄65.1岁，男性占85.4%，高血压(91.7%)、高脂血症(70.8%)、糖尿病(40.1%)高发。手术复杂度较高：26.7%为非体外循环手术，12.6%合并其他心脏手术，平均每例患者移植3.05支桥血管，其中SVG占1.66支。

核心发现体现在桥血管层面：在654支SVG中，469支(71.7%)获得VEST支撑。令人振奋的是，VEST支撑SVG的靶血管再干预率仅为1.28%，显著低于非支撑SVG的4.32%(p=0.015)，而与动脉桥的0.9%无统计学差异。这一差距在随访期间持续扩大，凸显VEST对SVG的长期保护效应。

患者层面结局同样亮眼：1、3、5年无MACCE生存率分别为95.1%、85.4%、82.4%，无再干预生存率分别为97.8%、92.4%、92.4%，总生存率分别为98.4%、93.9%、90.3%。值得注意的是，全SVG支撑组(245例)与部分支撑组(152例)的再干预率分别为5.3%与6.6%，后者更高的移植血管数量(3.5支 vs 2.8支)提示其本身冠脉病变更重，但VEST仍展现出保护趋势。

结论与讨论

这项研究首次在真实世界场景中证实VEST-enhanced CABG的临床效益，其创新价值体现在三个方面：技术层面，证明了VEST在不同手术方式(体外/非体外循环)、不同静脉获取技术(开放/腔镜)、不同移植策略(单支/序贯)中的普适性；证据层面，将既往RCT的影像学获益转化为硬临床终点指标；实践层面，为个体化支架方案（全静脉支撑或选择性支撑）提供了循证依据。

尤为重要的是，研究揭示了"靶点特异性"保护现象——绝大多数再干预事件发生于非VEST支撑区域，这与VEST改善血流动力学、抑制内膜增生的机制相吻合。同时，研究坦诚面对其局限性：外科医师可能倾向对质量更好的SVG施加支架，尽管左右冠脉系统的均衡分布一定程度上缓解了选择偏倚；缺乏完全非支撑对照组也促使研究者呼吁更长期的随机对照证据。

这项研究犹如在CABG发展长河中投下一颗"智慧石子"，其涟漪效应将推动器械创新与术式改良的深度融合。随着精准医疗时代的到来，VEST技术或许将成为个体化桥血管管理的标配工具，让更多患者享受"一次手术，终身受益"的现代心脏外科成果。