多学科协作成功救治先兆子痫孕妇A型主动脉夹层破裂合并心脏压塞一例

《Journal of Medical Case Reports》：Successful multidisciplinary treatment of cardiac tamponade from type A aortic dissection rupture in a pregnant woman with pre-eclampsia: a case report

本刊推荐：研究人员针对妊娠合并Stanford A型主动脉夹层(TAAD)这一危急病症，通过多学科协作模式，开展急诊剖宫产同期主动脉修复手术。成功救治一例孕37周合并慢性高血压、先兆子痫的G5P2孕妇，采用子宫动脉结扎+Bakri球囊填塞技术保留生育功能。证实了多学科团队在孕产妇危急重症救治中的关键价值，为临床实践提供了重要参考。

　　

在产科危急重症领域，主动脉夹层(aortic dissection, AD)犹如一颗定时炸弹，虽然发病率仅为14.5/百万，但其起病急骤、进展迅猛的特点使得孕产妇死亡率高达53%。特别是在妊娠晚期，生理性血容量增加和心输出量升高使得主动脉壁承受的压力倍增，加之雌激素抑制胶原蛋白沉积、孕激素促进非胶原蛋白沉积等激素变化，共同构成了血管壁的"完美风暴"。当这类患者同时合并慢性高血压和先兆子痫时，风险更是呈几何级数上升。

近日，《Journal of Medical Case Reports》报道了一例极具代表性的成功救治案例。一位38岁G5P2（孕5产2）中国孕妇，在孕37周时遭遇了Stanford A型主动脉夹层(Type A aortic dissection, TAAD)破裂合并心脏压塞的生死考验。该患者不仅具有高龄、多次妊娠等高危因素，更关键的是存在慢性高血压病史和先兆子痫，且在孕36周时自行停用了降压药拉贝洛尔。这些因素相互叠加，最终导致她在入院前1小时突发背部剧痛、呼吸困难、肢体强直甚至短暂意识丧失。

多学科团队在90分钟内迅速明确诊断，并制定了周详的手术方案。团队创造性地采用剖宫产术与主动脉修复术同期进行的策略，在产科操作环节特别采用了双侧子宫动脉结扎联合Bakri球囊宫腔填塞的止血方案，既有效控制了产后出血风险，又成功保留了患者的生育功能。这一决策体现了现代医学个体化治疗的理念，特别是针对有再生育需求的年轻患者。

在关键技术方法方面，研究团队主要依托多学科协作诊疗模式，通过急诊超声心动图和主动脉CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)快速确诊TAAD合并心包积血；在全身麻醉下实施子宫下段剖宫产术，同期进行开胸心包积血清除+主动脉根部置换+部分主动脉弓置换术；采用子宫动脉结扎联合宫腔球囊填塞技术控制产后出血；术后通过重症监护室(intensive care unit, ICU)和新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)共同保障母婴安全。

病例展示

患者入院时生命体征已出现严重异常：血压78/41 mmHg，心率110次/分，心尖搏动减弱，心界扩大。胎心率降至60-100次/分，提示胎儿窘迫。实验室检查显示白蛋白27.9 g/L、乳酸4.1 μmol/L等异常指标，符合休克状态。超声心动图清晰地显示升主动脉内径达40 mm，并可见漂浮的内膜片和心包积血。

主动脉CTA进一步证实了Stanford A型主动脉夹层的诊断，破口位于右冠状动脉开口上方1 cm处，直径达5 cm。

治疗过程

手术团队面临的最大挑战是血压骤降至60/40 mmHg的危急情况。胸外科医生当机立断进行开胸手术，清除500 mL心包积血后，患者血压迅速回升至120/72 mmHg。在剖宫产环节，新生儿出生体重2570 g，虽然出生后1分钟Apgar评分仅1分，但经过积极复苏，5分钟和10分钟评分分别提升至6分和8分。术中出血量控制在500 mL，证明了止血方案的有效性。

术后结果

术后17天的随访显示令人鼓舞的结果：超声心动图提示人工血管壁光滑无异常回声，

胸部CT确认人工血管位置良好。病理检查发现主动脉局部区域有夹层血栓形成。母婴均康复良好，患者术后18天出院，新生儿14天后出院。

这一成功案例为我们提供了重要启示：对于妊娠合并主动脉夹层患者，时间就是生命。研究表明，主动脉夹层死亡率每小时增加1-3%，快速诊断和及时干预至关重要。多学科协作模式能够整合产科、心脏外科、重症医学、麻醉科和新生儿科的专业优势，为患者制定最佳治疗方案。

特别值得关注的是止血策略的选择。与传统观点建议立即行子宫切除术不同，本研究采用的子宫动脉结扎联合Bakri球囊填塞技术，在有效控制产后出血的同时，最大程度地保留了患者的生育功能。这一方案对年轻且有再生育需求的患者具有重要意义。

从预防角度看，该案例强调了孕期血压管理的重要性。慢性高血压患者需要严格遵医嘱用药，将血压控制在140/90 mmHg以下。对于具有先兆子痫高危因素的孕妇，补充钙剂和小剂量阿司匹林已被证实能降低发病风险。此外，定期监测主动脉情况也至关重要，特别是对于马凡综合征等结缔组织疾病患者。

该研究的创新之处在于首次系统报道了多学科协作模式下，采用保留生育功能策略成功救治TAAD合并心脏压塞孕妇的全过程。不仅提供了具体的技术方案，还验证了该方案的安全性和有效性，为类似病例的处理提供了重要参考。研究表明，通过精心设计的个体化治疗方案，即使面对如此危重的病症，也能实现母婴双救的理想结局。

这一案例的成功充分体现了现代医学多学科协作的优势，展示了危急重症孕产妇救治领域的最新进展。其经验值得在具有相应条件的医疗中心推广，以期提高更多类似患者的救治成功率。未来需要更大样本量的研究进一步验证该方案的有效性，并不断完善妊娠合并主动脉疾病的管理指南。