保守治疗自发性三胎妊娠无心无头畸形胎儿一例：病例报告与TRAP序列管理启示

《Journal of Medical Case Reports》：A case of Acardiac Acephalus fetus in spontaneous triplet pregnancy, managed conservatively: a case report

语 本研究针对罕见自发性三胎妊娠合并TRAP序列（双胎反向动脉灌注序列）的临床难题，通过保守管理策略成功保全正常胎儿。病例中孕妇孕24周确诊为双绒毛膜三羊膜囊三胎妊娠，其中一胎为无心无头畸形（Acardiac Acephalus），超声及多普勒显示反向动脉血流。通过期待治疗与密切监测（每周两次超声），最终在孕34周经剖宫产娩出两名健康女婴（Apgar评分8/10、9/10）。研究强调个体化治疗的重要性，为TRAP序列合并多胎妊娠的非侵入性管理提供实践依据。

　　

在辅助生殖技术日益普及的今天，多胎妊娠的发生率显著上升，但自发性三胎妊娠仍属罕见，发生率仅为1/7000。多胎妊娠常伴随早产、羊水过多、胎儿神经及结构异常等风险，而单绒毛膜多胎妊娠还可能出现一种特殊病变——双胎反向动脉灌注序列（TRAP序列），即无心双胎畸形。该病症中，正常胎儿（泵血胎）通过胎盘血管吻合向无心胎（受体胎）供血，导致后者心脏缺如或严重畸形，并可能引发泵血胎心力衰竭。TRAP序列在单绒毛膜双胎中发生率约1%，但合并三胎妊娠时病情更为复杂，治疗策略亟待深入探讨。

本研究由Farha Khan报道，发表于《Journal of Medical Case Reports》，通过一例28岁亚洲女性的临床病例，探讨了自发性三胎妊娠合并TRAP序列的保守管理可行性。孕妇为第二次妊娠，既往有剖宫产史，孕13周超声提示双绒毛膜三羊膜囊（DCTA）三胎，其中两胎发育正常，第三胎显著小于孕周。孕24周超声明确诊断TRAP序列：正常胎儿体重分别为751g和711g，无心胎仅15周大小，伴脊柱畸形、皮下水肿及心脏异位，多普勒显示脐动脉血流反向。

鉴于泵血胎无心力衰竭征象，研究团队采取期待治疗，每周两次超声监测胎儿生长、羊水量及心功能。孕34周时孕妇发生未足月胎膜早破（PPROM），经剖宫产娩出两名健康女婴（体重2.1kg、1.6kg）及一名500g的无心畸形胎。畸形胎表现为部分头面部发育、单上肢、无下肢及心脏异位，胎盘病理显示两胎盘分别重250g和300g，无心胎脐带短小。

关键技术方法

研究采用超声动态监测（包括胎儿生长参数、羊水指数、多普勒血流分析）及胎儿超声心动图评估心功能。诊断依据包括无心胎结构畸形（如颅骨缺损、脊柱异常）及脐动脉反向血流。样本为自然受孕的三胎妊娠孕妇，无辅助生殖技术干预史。

研究结果

1. 1.
   TRAP序列的病理特征
   无心胎的畸形表现为颅骨发育不全、躯干畸形及肢体缺如，符合Acardius anceps（部分头面发育型）分类。其病因与胎盘表面大量动脉-动脉及静脉-静脉吻合有关，导致泵血胎的脱氧血液经脐动脉反向灌注无心胎，优先供应下半身，而上半身血氧不足引发颅脑及上肢发育异常。

1. 2.
   保守管理的有效性
   通过严格监测，泵血胎未出现心脏扩大、水肿或羊水过多等心力衰竭征象，无心胎体积始终远小于正常胎儿（孕31周时仅相当于15周），避免了侵入性干预如射频消融或脐带结扎。最终健康胎儿存活，且Apgar评分良好。

结论与意义

本研究证实，对于TRAP序列合并三胎妊娠，若泵血胎功能稳定、无心胎体积较小且无血流动力学紊乱，期待治疗可作为安全选项。个体化决策需综合无心胎大小、泵血胎心功能及胎盘吻合程度而定。该案例为罕见多胎妊娠的保守管理提供了重要参考，尤其适用于医疗资源有限或妊娠中晚期确诊的场景。未来需更多研究优化TRAP序列的早期诊断与干预指征。