常染色体显性多囊肾病合并冠状动脉瘤与夹层：一例罕见病例报告与机制探讨

《Journal of Medical Case Reports》：Coronary aneurysms and dissections in a patient with autosomal dominant polycystic kidney disease: a case report

本刊推荐：为探讨常染色体显性多囊肾病（ADPKD）这一常见遗传性肾病与罕见但致命的冠状动脉并发症（如动脉瘤和夹层）之间的关联，研究人员开展了一项深入的病例报告研究。通过对一例50岁男性ADPKD患者（曾行肾移植）的长期随访，详细记录了其冠状动脉瘤形成、血栓及夹层发展的临床过程。研究结果提示，ADPKD相关的PKD1/PKD2基因突变可能导致血管壁完整性受损，进而引发冠状动脉病变。此病例强调了在ADPKD患者中，除常规肾脏和颅内动脉监测外，对冠状动脉进行主动筛查和预防性管理的重要性，为临床实践提供了重要警示。

　　

在医学的广袤领域中，常染色体显性多囊肾病（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, ADPKD）作为一种最常见的遗传性肾脏疾病，早已为人们所熟知。其特征是肾脏中出现大量进行性增大的囊肿，最终往往导致肾功能衰竭。然而，ADPKD远非仅仅是一种肾脏疾病，它是一个影响全身多个系统的复杂综合征。除了肾脏囊肿，患者还常常伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysms, ICAs）以及心脏瓣膜病变等肾外表现。在众多并发症中，心血管疾病是ADPKD患者最主要的死亡原因，其影响甚至超过了终末期肾病本身。

尽管颅内动脉瘤的筛查已逐渐受到临床重视，但ADPKD对冠状动脉的影响却像一个被忽视的“暗角”。冠状动脉瘤（Coronary Artery Aneurysms, CAAs）和冠状动脉夹层是两种罕见但极其凶险的血管病变，它们如同隐藏在心脏血管中的“不定时炸弹”，一旦破裂或形成血栓，极易引发急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI），导致灾难性后果。目前，ADPKD与冠状动脉病变之间的关联在医学文献中仅有零星报道，其确切的发病机制和流行病学特征尚不明确，这使得临床诊断和治疗面临巨大挑战。正是为了照亮这一医学盲区，Maria Julia Carnieletto Nicolodi等研究人员在《Journal of Medical Case Reports》上报告了一例极具代表性的病例，通过对该患者长达多年的追踪，深入剖析了ADPKD与冠状动脉瘤及夹层之间的潜在联系，为理解这种遗传性疾病的全身血管表现提供了宝贵的临床证据。

为了深入探究ADPKD与冠状动脉病变的关联，研究人员采用了一系列关键的临床技术方法对患者进行了全面评估。这些方法主要包括：利用腹部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）确认ADPKD的典型肾脏囊肿表现；通过年度心脏评估，包括超声心动图检查心脏结构和功能，以及负荷试验评估心肺耐力；采用冠状动脉计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）血管成像无创性地筛查和监测冠状动脉瘤及血栓形成；通过侵入性冠状动脉造影术精确诊断血管狭窄、动脉瘤和夹层，并评估血流情况；利用心脏磁共振成像（Cardiac MRI）精准评估心肌存活性和心脏射血分数（Ejection Fraction, EF）；以及对患者进行长期的临床症状、体征和实验室检查（如肌钙蛋白水平）的监测与随访。

病例临床表现

本研究报告的患者是一名50余岁的白人男性，患有ADPKD，并已于2004年接受了活体亲属供肾的肾移植手术。他同时患有系统性动脉高血压，并长期接受免疫抑制治疗（泼尼松、霉酚酸酯和西罗莫司）。在定期的年度心脏评估中，2019年的超声心动图发现其存在二尖瓣脱垂伴中度反流、左心腔增大、主动脉瓣增厚伴轻度反流等问题。负荷试验则提示了频繁的室性及房性早搏。值得注意的是，一次冠状动脉CT血管成像首次诊断出冠状动脉瘤。

急性事件与初步诊断

2020年初，患者因突发急性胸痛就诊。实验室检查显示肌钙蛋白水平显著升高（从0.68 ng/mL升至2.02 ng/mL），提示心肌损伤。尽管心电图未显示急性缺血性改变，但冠状动脉CT血管成像和后续的侵入性冠状动脉造影揭示了广泛的冠状动脉病变。影像学检查发现右冠状动脉近段和中间段、前降支近段和中间段以及回旋支均存在动脉瘤样扩张，瘤体内可见明显的附壁血栓，并伴有管腔狭窄。

疾病进展与手术干预

在随后一年的随访中，患者经历了反复的胸痛发作。复查冠状动脉CT血管成像显示，动脉瘤内的血栓负荷较前减少，但在右冠状动脉中间段的一个动脉瘤区域内新出现了局灶性夹层。病情迅速恶化，再次导管检查发现右冠状动脉瘤显著增大（超过5倍），并出现造影剂外漏和慢血流，提示夹层扩展。前降支和回旋支的动脉瘤也明显增大。鉴于病情的紧急性，患者接受了紧急冠状动脉搭桥手术，切除了右冠状动脉和前降支的动脉瘤段，并使用内乳动脉和大隐静脉进行了血管重建。

术后结果

术后患者转入重症监护室，需要大剂量血管活性药物维持循环。尽管初期情况稳定，但随后出现低血容量和电不稳定，需要临时心外膜起搏器支持。患者的病情持续恶化，最终于术后第2天死亡。

讨论与结论

本病例详细描述了一位ADPKD患者在肾移植后出现多发性冠状动脉瘤、血栓形成和夹层的悲剧性病程。讨论部分将ADPKD的遗传基础与观察到的血管病理改变紧密联系。ADPKD主要由PKD1和PKD2基因的功能丧失性突变引起，这两个基因分别编码多囊蛋白-1（Polycystin-1, PC1）和多囊蛋白-2（Polycystin-2, PC2）。这些蛋白质在肾脏管状上皮细胞的初级纤毛上表达，并参与细胞内钙稳态的调节。更重要的是，它们在血管内皮细胞和平滑肌细胞中也有表达，对维持血管壁的结构完整性和功能至关重要。基因缺陷导致多囊蛋白功能异常，可能引起血管壁脆弱，从而易于形成动脉瘤和夹层。

本研究通过回顾文献指出，虽然颅内动脉瘤是ADPKD最受关注的血管并发症，但冠状动脉瘤等罕见病变同样不容忽视。一项系统性回顾显示，在ADPKD合并冠状动脉表现的患者中，冠状动脉瘤更常见于男性，平均诊断年龄为44岁，临床表现可从无症状到急性心肌梗死不等。本病例与文献报道一致，印证了冠状动脉瘤是ADPKD患者发生心肌梗死和死亡的重要危险因素。动脉粥样硬化并非心肌缺血的唯一原因，由血管壁本身病变引发的动脉瘤和夹层同样具有高致死风险。

此病例的重要意义在于，它以一个详尽的临床实例，强烈提示PKD1和PKD2基因突变不仅与颅内动脉病变相关，也可能 predispose （使易感）患者出现冠状动脉异常。这为ADPKD是一种全身性血管疾病的观点增添了有力证据。案例揭示了当前临床实践中的一个潜在缺陷：对于ADPKD患者，心血管风险评估可能过于集中在传统危险因素和颅内动脉，而对冠状动脉的特异性筛查关注不足。该患者的死亡也凸显了此类复杂冠状动脉病变在处理上的极端困难性，尤其是当病变为多发性、伴有夹层时，血运重建手术风险极高。

综上所述，本研究通过报告一例ADPKD合并冠状动脉瘤和夹层的罕见病例，强调了在管理ADPKD患者时，需要具备更广阔的视野。临床医生应意识到冠状动脉并发症的可能性，考虑对高危患者进行主动筛查，并采取以预防和密切监测为核心的综合管理策略。该案例呼吁学界开展更大规模的研究，以明确ADPKD与冠状动脉病变之间的确切关联、危险因素和最佳治疗策略，最终改善这类患者的临床预后。