综述：射血分数改善的心力衰竭

《npj Cardiovascular Health》：A contemporary review on heart failure with improved ejection fraction

本综述系统阐述了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）这一新兴临床实体，涵盖了其定义演变、流行病学特征、预后特点、预测因子、潜在机制（反向重构）、临床评估方法及管理策略。文章强调，尽管HFimpEF患者预后优于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），但其本质更接近“缓解”而非“痊愈”，指南指导的药物治疗（GDMT）的持续应用对防止左心室射血分数（LVEF）恶化及心力衰竭复发至关重要。

　　

射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）已被认识到是心力衰竭（HF）谱系中一个独特的临床实体。其定义核心在于，患者基线左心室射血分数（LVEF）≤40%，后续随访测量显示LVEF绝对值增加≥10个百分点，且第二次测量时LVEF >40%。识别HFimpEF具有重要的临床意义，因为其自然病程、治疗反应和预后均与持续性HFrEF或HFpEF患者不同。

HFimpEF的定义与流行病学

HFimpEF的定义经历了演变，目前普遍采纳的标准强调了对LVEF进行纵向测量的重要性，以将其与射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和HFpEF区分开来。在人群中，HFimpEF的患病率因研究和人群定义差异而有所不同，大致在9%至52%之间，近期研究估计其在总体心力衰竭人群中的患病率约为20-30%。全球范围内的注册研究数据显示，这一患病率在不同地域和种族中相对一致。

HFimpEF的预后

总体而言，HFimpEF患者的死亡、心脏移植和心力衰竭再住院风险显著低于持续性HFrEF患者，甚至在某些研究中优于HFpEF患者。例如，有荟萃分析显示，与HFrEF相比，HFimpEF患者的全因死亡风险降低56%，心力衰竭住院风险降低60%。然而，必须清醒地认识到，HFimpEF并不等同于痊愈。这些患者的心力衰竭生物标志物水平依然高于健康对照，其死亡和住院风险依然存在，尤其是有症状的患者。更关键的是，HFimpEF患者始终面临LVEF再次下降的风险。TRED-HF试验等重要研究证实，在停用GDMT后，相当比例的患者会出现心力衰竭复发和LVEF恶化。

HFimpEF的预测因子

多项研究揭示了与LVEF改善相关的预测因素。这些因素包括女性、非缺血性病因、无心肌梗死（MI）病史、心力衰竭病程较短、无左束支传导阻滞（LBBB）、较高的基线血压等。影像学上，较小的左心室舒张末期容积、较高的三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）以及心脏磁共振成像（CMR）上无纤维化迹象，也预示着更好的恢复潜力。较低的N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平是积极的生物标志物信号。此外，对GDMT的良好依从性，包括使用β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），是维持EF改善的关键。心脏再同步化治疗（CRT）也能促进EF改善和反向重构。

HFimpEF的机制

HFimpEF的生物学基础是心肌反向重构。在心力衰竭的心脏重构中，心肌细胞会发生一系列不良适应性的改变，包括基因表达异常、代谢通路改变、细胞外基质（ECM）沉积等。GDMT、CRT等治疗手段可以逆转这些不良改变，包括减少心肌细胞肥大、改善细胞代谢、增加β-肾上腺素能反应性、逆转心脏纤维化等，从而导致左心室几何形态和功能的改善。然而，反向重构往往不完全，许多分子层面的异常（如基因表达）并未完全恢复正常，这解释了为何心肌功能并未完全恢复，且患者在再次面对应激时易复发。这种状态更准确地应被视为“缓解”而非“恢复”。

HFimpEF的临床评估

HFimpEF患者的症状通常较轻，但症状严重程度与LVEF改善程度并不完全平行。全面的评估应包括症状、体格检查、生物标志物（如利钠肽、高敏肌钙蛋白）和心脏影像学。二维超声心动图是评估LVEF和心脏结构的基本工具，斑点追踪成像技术可发现潜在的亚临床收缩功能异常。CMR能更精确地评估心脏结构和功能，并能通过晚期钆增强（LGE）和T1、T2 mapping技术检测心肌纤维化和炎症，提供重要的预后信息。

HFimpEF的管理

药物治疗： HFimpEF管理的基石是长期坚持GDMT，突然停药可能导致病情反复。

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  β受体阻滞剂： 可抑制有害的儿茶酚胺效应，预防不良重构，停药会增加EF下降风险。
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  ARNI/ACEi/ARB： 通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）改善左心室功能，提高生存率。
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  MRA： 通过抑制醛固酮，减少胶原沉积和纤维化，对维持心肌结构功能完整性有益。
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  SGLT2i： 近年来的重要进展，可减少心力衰竭住院和心血管事件，并有益于心脏重构。
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  胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）： 在合并肥胖的HFpEF患者中显示获益，但在HFimpEF中的作用尚需进一步研究。
  STRONG-HF等研究表明，心力衰竭急性住院后快速上调GDMT能带来显著获益。TRED-HF试验则强有力地证明，对于EF已恢复的扩张型心肌病患者，停用GDMT会导致高复发率，支持长期治疗的必要性。

器械治疗：

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  植入式心律转复除颤器（ICD）： 对于EF已改善但曾有恶性心律失常风险或ICD植入指征的患者，是否移除或更换ICD需个体化评估，因为其心源性猝死风险虽降低但仍存在。
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  心脏再同步化治疗（CRT）： 对符合指征的HFrEF患者，CRT能有效改善EF和促进反向重构。对于已实现EF改善并植入CRT的患者，继续治疗有助于维持获益。

不同病因下的HFimpEF预后

HFimpEF的预后和管理策略因其基础病因而异。

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  缺血性心肌病： 血运重建（尤其是冠状动脉旁路移植术）可改善预后，但整体恢复潜力受瘢痕负荷限制。
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  Takotsubo心肌病： 绝大多数患者EF可迅速恢复正常，但部分患者可能存在长期功能损害和不良结局。
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  酒精/药物性心肌病： 彻底戒断酒精或毒品是EF改善的关键，配合GDMT可获良好预后。
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  肿瘤治疗相关心肌病： 在使用蒽环类药物、曲妥珠单抗等具有心脏毒性的药物治疗时，预防和早期干预至关重要。EF恢复后，常需继续GDMT，尤其在需要再次暴露于心脏毒性药物时。
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  围产期心肌病： 超过半数患者EF可恢复，但后续妊娠有复发风险。遗传因素（如TTN截断变异）可能影响预后。
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  遗传性心肌病： TTN相关心肌病对GDMT反应较好，EF改善可能性大；而LMNA相关心肌病预后较差，易发生心律失常，EF改善可能性小。
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  心动过速性心肌病： 成功控制快速性心律失常（如房颤、室性早搏）后，EF通常可显著改善。
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  心肌炎： 多数病例EF可恢复，但部分会发展为持续性扩张型心肌病。治疗主要针对心力衰竭和心律失常，免疫抑制治疗仅在特定类型（如巨细胞心肌炎）中有效。

结论

HFimpEF是心力衰竭管理中一个日益受到重视的类别。尽管其预后相对较好，但仍是一种需要长期管理的慢性疾病状态。持续应用GDMT对于维持EF改善、预防复发至关重要。未来的研究需要进一步细化HFimpEF患者的风险分层，探索其长期转归，并为基于病因和个体特征的精准管理策略提供更多证据。临床医生应认识到HFimpEF的“缓解”本质，加强患者教育，确保治疗依从性和长期随访。