急性抗精神病药物中毒导致的QT间期延长：系统评价与建议

《Clinical Toxicology》：QT interval prolongation in acute antipsychotic poisoning: systematic review and recommendations

抗精神病药物急性中毒后QT间期延长的管理建议基于系统文献综述和德尔菲法制定。研究显示阿米替林（>2g）、氯丙嗪（>1g）、齐拉西酮（>3g）需持续心电监护，而喹硫平、奥氮平、利培酮等低风险药物可仅筛查心电图。管理需个体化评估药物剂量、时间窗及伴随因素，避免过度使用资源。

　　抗精神病药物在急性中毒情况下的QT间期延长问题一直是临床毒理学领域关注的焦点。QT间期延长可能导致室性心律失常，其中最严重的是尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes）。尽管这种风险在某些情况下被高度重视，但临床中显著的室性心律失常事件却相对罕见。目前针对QT间期延长患者的风险评估和管理缺乏基于证据的指导原则，导致许多机构在处理此类情况时采用较为保守的方法，即对所有被认为有风险的患者进行持续心电图监测。这种方法虽然被认为相对安全和非侵入性，但会占用大量医疗资源，可能造成不必要的费用和住院时间延长。因此，建立基于证据的管理指南显得尤为重要。

为了改善这种情况，美国临床毒理学学会（AACT）、欧洲中毒中心与临床毒理学家协会（EAPCCT）以及亚太医学毒理学协会（APAMT）共同成立了临床毒理学推荐协作组（Clinical Toxicology Recommendations Collaborative）。该协作组的目标是创建一套基于证据的管理框架，以指导中毒患者的治疗。作为协作组的子组，QT间期延长临床毒理学工作组（QT Workgroup）的任务是评估QT间期延长的证据，并制定相应的临床建议。本研究旨在报告该工作组在抗精神病药物中毒患者中关于QT间期延长和心律失常的发现。

QT Workgroup采用了一种系统性的文献回顾方法，并使用了改良的德尔菲法（Delphi method）进行两轮投票，以达成共识。共识的强度通过RAND/UCLA适宜性方法中的分歧指数（disagreement index）进行衡量。系统回顾的总文章数为327篇，其中55篇与抗精神病药物引起的QT间期延长相关。对于有超过三篇文章支持的药物，QT Workgroup制定了具体的管理建议；而对于文章数量较少的药物，则将其归类为其他类别进行讨论。最终，工作组对 amisulpride、thioridazine、ziprasidone 和 quetiapine 制定了具体的建议，而对 clozapine、haloperidol、iloperidone、pimozide、pipamperone、olanzapine 和 risperidone 的建议则是基于有限的数据得出的共识意见。

根据系统回顾的结果，工作组建议对所有抗精神病药物中毒患者进行心电图筛查，以评估QT间期的变化。对于某些药物，如 amisulpride、thioridazine 和 ziprasidone，如果摄入剂量较大，建议进行持续的心电图监测。具体而言，摄入 amisulpride 超过2克、thioridazine 超过1克以及 ziprasidone 超过3克的患者，应进行持续监测。而对于较低剂量的这些药物以及 haloperidol、iloperidone、pimozide 和 pipamperone 的摄入，工作组建议在特定情况下也进行持续监测。然而，对于 clozapine 和 risperidone 的急性中毒，工作组并未建议进行持续监测；而对于 quetiapine 和 olanzapine 的中毒，也未推荐进行持续监测。因此，是否需要进行持续监测应根据个体的风险评估，包括摄入的药物和剂量、摄入时间以及心率变化或其他合并中毒情况来决定。

在讨论部分，工作组指出，不同抗精神病药物对QT间期延长的风险存在异质性，这种差异限制了推荐意见的普遍适用性。例如，一些研究显示 amisulpride、thioridazine 和 ziprasidone 与QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速有关，而 quetiapine、olanzapine 和 risperidone 的风险可能被高估。此外，QT间期延长的临床表现可能受到其他因素的影响，如合并摄入的药物或电解质紊乱，这使得风险评估更加复杂。因此，工作组强调，对于抗精神病药物中毒患者，应更加关注那些已知具有较高风险的药物，而不是将整个药物类别视为高风险。

在管理建议方面，工作组提出了一些具体的措施。对于QT间期延长的患者，建议补充钾、镁和钙，当这些电解质的浓度低于正常范围时。然而，工作组并不建议在未检测到血清钾或钙浓度的情况下进行预防性治疗。此外，对于QT间期延长且伴有心律失常的患者，应考虑使用药物或电击治疗，但在心率高于100次/分钟时，不建议使用此类干预措施。同时，工作组强调，对于心率在60至100次/分钟之间的患者，应进行个体化的风险评估，以决定是否需要进行药物或电击治疗。

在总结部分，工作组指出，抗精神病药物中毒患者中QT间期延长的风险可能被高估，因此，应将关注点集中在少数特定药物以及具有其他风险因素的患者身上。他们建议所有急性抗精神病药物中毒患者都应进行心电图筛查，并对那些摄入 thioridazine、amisulpride 和 ziprasidone 的患者进行持续心电图监测。对于 haloperidol、iloperidone、pipamperone 和 pimozide 的中毒患者，工作组也建议采用相同的监测方法。此外，工作组还指出，未来的研究需要进一步探索急性抗精神病药物中毒导致QT间期延长和心律失常的管理策略，以提供更精确的临床指导。

总体而言，这些基于证据的建议旨在优化抗精神病药物中毒患者的管理，减少不必要的医疗资源消耗，同时确保患者的安全。然而，由于研究数据的局限性，这些建议并不能涵盖所有可能的临床情况，而是提供了一种适用于大多数情况的管理方法。此外，工作组还强调了在临床实践中进行个体化风险评估的重要性，并呼吁进一步的研究和合作，以完善对QT间期延长和心律失常的管理策略。