围手术期右美托咪定暴露与视频辅助胸腔镜手术后一年死亡风险：一项多机构研究

《Drug Design, Development and Therapy》：Perioperative Dexmedetomidine Exposure and One-Year Mortality Risk After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery: A Multi-Institutional Study

一项多中心回顾性队列研究评估了地佐辛与咪达唑仑在视频辅助胸腔镜手术（VATS）后一年死亡率的影响。使用倾向得分匹配平衡基线特征，结果显示地佐辛组一年死亡率显著降低（HR 0.80, 95%CI 0.68-0.94, p=0.007），且在术后31-365天效果更明显，未增加严重并发症风险。结论地佐辛可能通过长期生理恢复机制降低死亡率，但需前瞻性研究验证。

　　视频辅助胸腔镜手术（VATS）作为微创胸外科手术的重要方法，已经广泛应用于多种胸腔疾病治疗，如肺叶切除、胸膜活检、肺减容术等。尽管这种手术方式相较于传统开胸手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，但其仍存在一定的术后并发症和死亡风险，尤其是在术后长期随访中。因此，研究术后药物使用对患者生存率的影响具有重要意义，尤其是在围术期药物选择对患者预后可能产生深远影响的背景下。

本研究通过回顾性队列分析，探讨了围术期使用右美托咪定（dexmedetomidine）与使用咪达唑仑（midazolam）对VATS术后一年死亡率的潜在影响。右美托咪定是一种高度选择性的α?-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感神经作用，已被广泛应用于围术期管理。而咪达唑仑作为一种常用的苯二氮?类药物，主要作用是镇静和抗焦虑，缺乏右美托咪定的交感神经抑制特性。因此，将咪达唑仑作为对照组具有合理性，有助于明确右美托咪定可能带来的额外生存益处。

研究数据来源于TriNetX研究网络，这是一个全球性的联邦健康研究平台，能够提供去标识化的电子健康记录数据。通过该平台，研究者可以获取涵盖患者人口学信息、诊断、手术、实验室结果和药物使用等多维度的临床数据。该数据库的使用确保了研究的广泛性和代表性，同时也符合伦理规范，因为数据是去标识化的，无需获得患者知情同意。

在纳入标准方面，研究聚焦于2010年至2024年间接受择期VATS的成年患者，年龄≥18岁。通过排除标准，研究者进一步排除了可能影响结果的患者群体，如近期感染、严重心血管疾病、术后需要重症监护等。这些措施旨在确保研究对象的基线条件相对稳定，从而减少混杂因素对结果的影响。

为了比较两组患者的基线特征，研究采用了倾向评分匹配（propensity score matching）方法，以1:1的比例匹配患者，确保两组在年龄、性别、种族、BMI、合并症和实验室指标等方面具有可比性。匹配后的样本量为每组6387例，基线特征良好平衡，标准化均值差异（SMD）均低于0.1，表明匹配效果显著。

研究的主要结局是术后一年的全因死亡率，次要结局为术后一年的主要并发症发生率。主要并发症包括脓毒症、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、脑梗死和急性肾功能衰竭。结果显示，接受右美托咪定的患者一年死亡率显著低于接受咪达唑仑的患者（4.1% vs. 5.4%；HR=0.80，95% CI=0.68–0.94；p=0.007）。这一生存优势主要体现在术后31至365天的中长期随访中，而非术后早期（1–30天）。这表明右美托咪定的益处可能与术后长期的生理恢复和适应能力有关，而非仅仅预防短期的术后并发症。

在次要结局方面，两组患者的主要并发症发生率相似（均为12.7%），且差异无统计学意义（HR=1.05，p=0.289）。这一发现表明，右美托咪定可能并不通过直接减少术后并发症来改善生存率，而是通过其他机制，如减轻炎症反应、改善血流动力学稳定性、促进器官功能恢复等，间接影响患者长期预后。

为了进一步验证主要发现的稳健性，研究者进行了两组预设的敏感性分析。首先，排除了接受围术期输血的患者，结果显示右美托咪定的生存益处更加显著（HR=0.77，95% CI=0.66–0.91；p=0.001）。其次，排除了术前存在贫血的患者后，右美托咪定的生存益处仍然存在（HR=0.80，95% CI=0.67–0.96；p=0.018），且在该亚组中，术后早期死亡率出现显著下降（HR=0.52，p=0.021）。这提示右美托咪定可能在某些患者群体中具有更明显的短期生存优势，尤其是在没有贫血的患者中。

此外，研究还进行了亚组分析，以探讨右美托咪定对不同人群的生存益处是否存在差异。结果显示，无论性别、年龄或是否患有肺癌，右美托咪定的生存益处均保持一致，且交互作用的p值均不显著（p=0.556、p=0.675、p=0.193），表明其生存益处具有广泛适用性。然而，研究者也指出，由于研究数据来源于回顾性分析，无法获得详细的药物剂量、给药时间或手术复杂性等信息，因此不能确定右美托咪定的剂量-反应关系或最佳使用方案。

从机制角度来看，右美托咪定的抗炎特性、交感神经抑制作用以及可能的器官保护机制，可能是其降低术后一年死亡率的关键因素。在胸外科手术中，由于单肺通气和胸腔操作可能引发较强的应激反应和炎症反应，右美托咪定的这些特性可能有助于减轻手术对机体的不良影响，促进术后恢复。此外，其对神经和心血管系统的保护作用，可能有助于维持术后患者的生命体征稳定，减少器官功能障碍的风险。

值得注意的是，尽管右美托咪定在术后一年显示出显著的生存优势，但其对术后早期并发症和死亡率的影响并不明显。这一发现可能与右美托咪定的作用机制有关，其影响可能更多体现在术后长期的生理适应和恢复过程中，而非直接干预短期的术后并发症。这提示临床医生在使用右美托咪定时，应关注其对患者整体恢复和长期预后的影响，而不仅仅局限于术后短期的管理。

从临床实践的角度来看，这一研究结果可能对围术期药物选择产生重要影响。右美托咪定作为一种新型的镇静药物，相较于传统药物如咪达唑仑，具有更多的生理调节功能。因此，其在某些高风险患者中可能具有更高的临床价值。然而，由于研究数据来源于回顾性分析，无法明确右美托咪定的具体使用方式和剂量对结果的影响，因此需要进一步的前瞻性随机试验来验证其效果，并探索最佳的用药方案。

此外，本研究还揭示了围术期药物选择对患者长期预后的重要性。在胸外科手术中，患者的术前健康状况、手术复杂性以及术后恢复能力均可能影响长期生存率。因此，合理的围术期管理策略，包括药物选择、术前评估和术后监测，对于改善患者预后至关重要。右美托咪定的使用可能为临床提供了一种新的选择，尤其是在那些需要长期恢复和生理调节的患者中。

综上所述，本研究通过大规模的多中心回顾性分析，首次揭示了右美托咪定在VATS术后一年生存率方面的潜在益处。尽管该研究存在一定的局限性，如数据来源的回顾性性质、缺乏详细的药物剂量和使用时间信息等，但其结果仍然具有重要的临床意义。未来的研究应进一步探索右美托咪定的具体作用机制，评估其在不同手术类型和患者群体中的效果，并通过前瞻性试验验证其长期生存优势。这些研究将有助于为胸外科围术期管理提供更加精准和个性化的指导，从而优化患者治疗方案，提高术后生存率和生活质量。