经颈静脉途径植入无导线起搏器在经导管三尖瓣生物瓣置换术后的应用价值

《European Heart Journal - Case Reports》：Transjugular Leadless Pacemaker Implantation After Transcathter Tricuspid Valve Replacement with a Bioprosthesis: a case report

本刊推荐：针对经导管三尖瓣置换术（TTVR）后发生高度房室传导阻滞（AVB）且传统经静脉起搏禁忌的临床难题，研究团队通过经颈静脉途径成功植入无导线起搏器（LCPM）。该创新术式利用上腔静脉-右心房轴线的解剖优势，克服了人工瓣膜引起的三尖瓣环位移难题，为结构性心脏病介入时代的个体化器械治疗提供了新范式。

　　

随着经导管三尖瓣置换术（Transcatheter Tricuspid Valve Replacement, TTVR）技术的成熟，更多无法耐受外科手术的重度三尖瓣反流患者获得了治疗机会。然而，术后高度房室传导阻滞（High-Degree Atrioventricular Block, HAVB）的发生率可达7.3%（TRIPLACE注册研究数据），成为临床管理的新挑战。传统经静脉起搏导线可能干扰人工瓣膜功能，增加三尖瓣反流恶化风险（发生率10%-39%），而无导线起搏器（Leadless Cardiac Pacemaker, LCPM）经股静脉植入时，又因人工瓣膜导致三尖瓣环向上外侧位移，使输送系统难以跨越瓣膜平面。这一解剖学困境促使Clinique Pasteur心脏中心的Matteo Fortuna团队探索替代路径。

本研究报道一例82岁女性患者，在植入52mm Evoque?生物瓣膜后第3天发生完全性房室传导阻滞。首次经股静脉植入LCPM（Aveir VR, Abbott）因人工瓣膜遮挡失败，转而采用超声引导下经颈静脉途径，利用专用输送鞘管获得更优的弯曲角度，最终将起搏器锚定于室间隔中部。术后心电图显示心室起搏QRS波形态优化，随访证实起搏阈值稳定。该案例为TTVR术后传导障碍的器械治疗提供了关键技术支持。

关键技术方法

研究采用超声引导颈内静脉穿刺技术建立血管通路，使用Abbott公司专用经颈静脉输送鞘管完成无导线起搏器（Aveir VR型号）植入。通过多角度X线透视（右前斜位RAO与左前斜位LAO）实时评估器械与人工瓣膜的空间关系，最终选择室间隔中段为固定位点。术后通过12导联心电图及胸片验证器械功能与位置。

研究结果

病例特征

患者基线心电图显示心房颤动伴双分支阻滞（右束支传导阻滞合并左前分支阻滞），TTVR术后突发完全性房室传导阻滞伴低血压，需临时经颈静脉起搏支持。

器械植入过程

经股静脉尝试失败后，经颈静脉途径使输送系统可倚靠右心房前外侧壁，形成更陡峭的跨瓣角度。如图2所示，左前斜位视角下鞘管与室间隔垂直对齐，确保器械稳定释放。

术后评估

起搏器程序设置为VVI模式，下限频率55次/分。术后心电图（图4）显示室间隔起搏QRS波宽度优于基线双分支阻滞形态，随访期心室起搏比例35%-50%，未出现血管并发症。

结论与意义

本研究证实经颈静脉途径是无导线起搏器植入的安全替代方案，尤其适用于TTVR术后右心房解剖结构改变的患者。其优势包括：①避免经瓣膜导线相关并发症；②利用上腔静脉-右心房轴线天然弯曲优化器械定位；③降低器械相关感染风险。结合Soejima等研究指出亚洲人群心脏尺寸较小、下腔静脉-三尖瓣平面角度更锐利的特点，该途径可能成为特定人群的首选方案。随着经导管三尖瓣介入技术的普及，个体化器械植入策略将日益重要，本案例为EHRA-EAPCI共识中提到的冠状静脉窦起搏之外的补充方案提供了实践依据。