基于人群预期寿命评估开窗式主动脉腔内修复术长期生存结局：为复杂动脉瘤患者手术决策提供流行病学依据

《BJS Open》：Long-term survival outcomes following fenestrated endovascular aortic repair: applying population-based life expectancies to contextualize postoperative survival

本研究针对高龄体弱患者行复杂主动脉瘤修复术时临床决策困难的问题，通过回顾性分析293例接受开窗式主动脉腔内修复术(FEVAR)患者的长期生存数据，创新性地将观察生存率与基于国家生命表计算的预期寿命进行对比。结果显示患者中位生存年龄(83.6岁)较普通人群(86.5岁)存在合理差距，年龄和美国麻醉医师协会(ASA)分级是独立预后因素，而女性早期死亡率显著高于男性(150天时14.3% vs 6.4%)。研究证实良好病例选择下FEVAR可获得接近人群预期的生存效果，但强调心血管死亡率负担仍重，为个体化手术决策提供了重要参考依据。

　　

随着人口老龄化进程加速和医疗技术的不断进步，越来越多高龄甚至体弱的复杂主动脉瘤患者被纳入手术适应症范围，这使得临床决策变得日益复杂。在决定是否对一位老年患者实施侵入性动脉瘤修复术时，医生面临的核心难题是如何准确预估患者的剩余寿命——这种预测本身极具挑战性。传统上，开腹手术曾是治疗主动脉瘤的主要方式，但其较高的围手术期风险，特别是对老年和合并多种疾病的患者而言，往往令人望而却步。近二十年来，血管腔内修复术(EVAR)及其进阶技术——开窗式主动脉腔内修复术(FEVAR)的出现，彻底改变了复杂主动脉病变的治疗格局。这些微创技术显著降低了手术风险，使过去因病变位置靠近肾动脉等重要血管结构而必须行开放手术的肾周型动脉瘤患者，也能通过FEVAR获得治疗机会。

这种向腔内治疗的转变对老年等脆弱患者群体尤为有益，但同时也使手术指征的把握变得更加复杂。一个重要的问题是：所有适合手术的患者是否都能从侵入性动脉瘤治疗中获益？如果不能，又该如何识别那些预后可能不佳的亚组？这正是维也纳Klinik Ottakring医院血管外科团队在《BJS Open》上发表的最新研究试图解答的问题。

研究人员开展了一项回顾性单中心分析，纳入了2013年至2023年间接受FEVAR的293例患者。他们采用了一种多层次的研究方法：首先从医院电子病历中提取患者 demographics（人口统计学特征）、合并症和治疗特征等数据，同时从奥地利国家死亡登记库——一个覆盖全国所有死亡记录的权威数据库——获取完整的死亡率信息。通过将患者术后实际生存情况与基于国家生命表计算的预期寿命进行对比，研究团队为FEVAR术后生存评估提供了宝贵的流行病学视角。

研究结果显示，整个队列的术后30天、1年、3年和5年生存率分别为95.9%、87.7%、76.3%和59.6%。在观察期内，共有127例患者(43.4%)死亡，其中心血管事件（心肌梗死、心功能代偿不全或卒中）是主要死因，占比超过44.8%。值得注意的是，虽然长期生存率未见显著性别差异，但女性患者早期死亡率明显高于男性——术后150天内，女性死亡率为14.3%，而男性仅为6.4%。

年龄分层分析揭示复杂预后模式

当按年龄进行分层分析时，研究发现了更为复杂的预后模式。75岁以下患者的中位生存期(3012天)长于75岁及以上患者(1864天)，但两组置信区间在前1700天重叠，表明中期生存率无显著差异。

更为有趣的是，从死亡年龄角度分析，手术时年龄小于75岁的患者中位生存年龄为81.1岁，而大于75岁患者的中位生存年龄反而达到85.5岁。这一看似矛盾的现象可能源于选择偏倚——年轻患者之所以需要接受FEVAR，可能是因为其主动脉病变更为严重或心血管疾病负担更重，从而导致总体预后不如预期。

生存场景分析验证观察结果可靠性

为了评估观察结果的稳健性，研究人员构建了两种极端假设场景：最差场景假设所有截尾患者仅在死亡登记截止日(2023年12月31日)后存活1天；而乐观场景则假设所有截尾患者都能活到其基于人群的预期寿命。

结果显示，观察到的中位生存期(2351天)介于最差场景(1572天)和乐观场景(4004天)之间，且与乐观场景更为接近，这表明观察到的生存估计相对可靠。多变量Cox比例风险模型进一步确认，手术时年龄(风险比[HR] 1.04)和ASA分级(HR 1.73)是死亡的独立预测因素，而性别和慢性阻塞性肺疾病(COPD)虽显示出趋势但未达统计学显著性。

人群预期寿命视角下的生存差异

研究最引人注目的发现来自于将观察生存率与人群预期寿命的对比分析。整个FEVAR队列的中位生存年龄为83.6岁，而基于普通人群生命表的预期值为86.5岁，相差约3年。

更具启发性的的是，在基线时预计能存活5年以上的203例患者(占队列69.3%)中，有96例(47%)实际上在5年内死亡——这意味着近半数预期寿命超过5年的患者并未达到这一阈值。这一发现凸显了单纯依靠年龄为基础的人群预期寿命来预测个体患者预后的局限性。

研究的讨论部分深入剖析了这些发现背后的临床意义。作者指出，尽管FEVAR技术的进步使更多高风险患者能够接受治疗，但长期生存率的改善仍然有限，这与近期多项大规模研究结果一致。年轻患者看似更优的短期生存与其较低的长期生存年龄之间的反差，可能反映了该群体更为进展的主动脉病变和更重的心血管疾病负担。此外，女性较高的早期死亡率可能与诊断延迟（因未纳入国家动脉瘤筛查项目）和解剖差异（如主动脉直径较小、血管通路条件欠佳）有关，提示需要对女性患者采取更具针对性的围手术期管理策略。

该研究的结论强调，FEVAR患者的预后评估十分复杂，传统仅基于年龄的预测模型存在明显不足。虽然精心选择病例可获得接近人群预期的满意生存结果，但对年轻患者而言，其总体预后可能比单纯基于年龄的预期更差。这一认识对临床实践具有重要指导意义：在术前咨询时，医生需要更全面地评估患者的心血管健康状况，而不仅仅是考虑年龄因素；对于年轻患者，应充分告知其可能面临的长期并发症风险和再次干预可能性。

研究的创新之处在于首次将国家层面的生命表数据应用于FEVAR术后生存评估，为这一特定患者群体提供了难得的流行病学参照系。然而，作者也坦承研究的局限性，包括单中心设计、样本量相对有限以及可能存在的选择偏倚（年轻患者因全身状况较差而更可能被推荐腔内治疗）。未来需要更多中心、更大规模的研究来验证这些发现，并探索将更多生物标志物和影像学特征纳入预后预测模型的可能性。

这项由Maria-Elisabeth Leinweber等人完成的研究，为复杂主动脉瘤患者的治疗决策提供了重要证据。它提醒临床医生，在评估手术获益时，应超越简单的年龄界限，综合考虑患者的心血管健康状况、病变特点和个人期望，真正实现个体化医疗。随着血管腔内技术的不断进步，识别最能从这些先进技术中获益的患者群体，同时保护那些不太可能获得生活质量改善的患者免受不必要的手术风险，将成为未来血管外科领域面临的重要挑战。