以患者为中心的临床研究范式与工具：DOOR平台已开放

《Antimicrobial Agents and Chemotherapy》：A patient-centric paradigm and tool for clinical research: the DOOR is open

患者治疗体验综合评价方法DOOR范式的构建与应用分析，提出基于益处风险比的临床试验设计新框架，解决传统分项分析忽略患者整体体验的局限性。通过构建有序的复合结局指标，整合死亡、并发症等多元终点，采用秩次比较和部分赋分两种分析路径，实现患者整体体验的概率评估。研究展示DORI-05、ACTT-1和CRACKLE等案例的实证分析，开发在线计算工具并制定标准化分析流程。DOOR方法突破传统二分法终点限制，通过多层级结局构建和绝对风险尺度比较，有效识别治疗异质性和临床决策关键阈值，为药物研发和卫生技术评估提供新范式。

　　在临床研究中，随机对照试验（RCT）一直被视为评估干预措施的益处和风险的黄金标准。然而，尽管RCT在提供证据方面具有权威性，它可能并不能充分回答在临床实践中至关重要的问题，即：当全面考虑益处与风险时，不同治疗方案带来的患者体验如何比较？这一问题的解答对于临床决策具有重要意义，因为它不仅关乎治疗效果，还涉及患者的整体健康状况、生活质量以及潜在的副作用。

当前，传统方法往往将益处和风险分别分析，这可能导致对患者整体体验的误解。例如，如果某治疗方案在50%的患者中表现出良好的疗效，而在另外50%的患者中导致严重不良反应，这种情况下，分析结果可能无法清晰地反映治疗的综合价值。相反，如果所有疗效和不良反应都集中在相同的50%患者身上，那么这种治疗方案可能被视为无效或危险。然而，传统的“分隔式”分析无法区分这两种情况，因此难以准确描述患者的综合体验。

为了解决这一问题，一种新的分析框架——“结果排名的可取性”（Desirability of Outcome Ranking, DOOR）被提出。DOOR是一种以患者为中心的分析方法，旨在通过综合评估多个结果来提供更全面的治疗效果信息。这种方法不仅考虑了各个结果之间的关联性，还强调了在个体层面，不同结果如何累积影响患者的总体体验。此外，DOOR还能有效处理竞争风险（competing risks），即某些结果（如死亡）可能在其他结果（如治疗失败）发生之前出现，从而影响对治疗效果的解读。

DOOR的核心在于构建一个反映患者整体体验的“结果排名”变量，这个变量可以是二元、有序、连续或包含截尾事件（censored event）的。构建DOOR变量时，需要考虑临床重要性，即哪些结果对患者而言更为关键。例如，在某些研究中，死亡被视为最不理想的结果，而在其他研究中，某些非致命的严重不良事件可能具有同等的重要性。因此，DOOR变量的构建需要根据具体的研究目标和患者群体进行定制，以确保其能够准确反映治疗的真实效果。

DOOR分析通常包括两种方法：基于排名（rank-based）和基于评分（grade-based）。基于排名的方法通过比较不同治疗组患者的排名来估计“结果可取性概率”（DOOR probability），即某一治疗组患者获得更优结果的概率。这种方法不依赖于对不同结果之间差异的具体假设，而是通过所有可能的患者对之间的比较来得出结论。基于评分的方法则采用类似于学术评分的“部分评分”（partial credit）方式，将每个结果等级分配一个分数，从而允许对不同结果的重要性进行更精细的评估。

在实际应用中，DOOR方法提供了一种更全面的视角来评估治疗效果。例如，在一项比较静脉注射多粘菌素（doripenem）和静脉注射左氧氟沙星（levofloxacin）用于治疗复杂尿路感染（cUTI）的研究中，DOOR方法识别出多粘菌素在避免临床失败方面具有优势，但同时导致更多的感染并发症。这表明，尽管在某些方面治疗效果显著，但整体来看，治疗可能并不具有显著的临床优势。类似地，在另一项研究中，尽管某些成分结果没有显示出显著差异，但综合来看，治疗方案可能仍具有显著的益处。

DOOR方法的优势在于其能够提供更直观的分析结果，使研究者、临床医生和患者能够更好地理解治疗方案的整体价值。此外，DOOR方法还允许对不同结果的权重进行调整，以反映其在临床实践中的实际重要性。例如，在某些情况下，研究人员可能会优先考虑治疗的益处，而在其他情况下，可能会更关注治疗的安全性。这种灵活性使得DOOR方法能够适应不同研究需求，并为临床决策提供更有针对性的依据。

DOOR方法的实施需要精心设计的分析计划（Statistical Analysis Plan, SAP）和适当的工具支持。目前，已有在线工具可以用于DOOR分析，包括样本量计算和结果可取性概率的估计。这些工具不仅提高了分析的透明度，还为研究者提供了更多的灵活性和可重复性。通过使用这些工具，研究人员可以更有效地进行数据收集、分析和解释，从而提高临床研究的科学性和实用性。

总之，DOOR方法为临床研究提供了一种全新的视角，使研究者能够更全面地评估治疗方案的综合效果。这种方法不仅克服了传统分析方法的局限性，还为临床决策提供了更准确的依据。随着对DOOR方法的进一步研究和应用，我们有望在未来更好地理解和优化治疗方案，以提高患者的整体体验和治疗效果。