《JAC-Antimicrobial Resistance》：How to use novel antimicrobials beyond official indications: an expert consensus
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耐药菌蔓延，指南盲区致新抗菌药滥用。32位专家三轮Delphi，锁定8种药物超说明书场景，强调靶向优先、经验用药慎行，为ASP提供区域范本。
当“超级细菌”步步紧逼，临床却陷入尴尬：刚上市的新型抗菌药只被批准用于少数“标准”感染，而面对血流感染、人工关节感染、中枢感染等复杂场景，说明书常常一片空白。医生若凭经验“超说明书”用药，恐因缺乏循证依据而触发法律与耐药双重风险；若死守说明书，患者或因无药可用而失去生机。安达卢西亚地区14家医院2016–2019年的回顾数据显示，ceftaroline、dalbavancin等新药约四成处方属于“适应症外”，却无人告诉临床“怎样用才对”。在此背景下，NEW_SAFE项目启动，旨在用科学共识把“灰色地带”变成“绿灯通道”。
研究者首先系统检索2013–2018年上市的8种新药（ceftazidime-avibactam、ceftolozane-tazobactam、cefiderocol、ceftaroline、ceftobiprole、dalbavancin、tedizolid、isavuconazole）的全球文献，提炼出可能被遗漏的“适应症外”场景；随后编制包含“临床疗效/安全”“生态影响”“成本”三大条件及“经验/靶向”“高耐药率”“PK/PD优势”三类情境的电子问卷；2021年2–11月，32位感染病学与重症专家在互不知晓身份的三轮Delphi中，对每一情境0–5分打分，≥80%给出4–5分即视为“推荐”，≥80%给出0–1分则“不推荐”，其余为“无共识”。
关键技术方法：①改良Delphi共识法（匿名、三轮、RAND/UCLA标准）；②系统文献回顾建立候选适应证池；③预设条件-情境矩阵量化评估；④安达卢西亚14家医院多中心专家面板（含ASP成员）；⑤在线问卷与实时反馈平台。
研究结果
Ceftazidime-avibactam超说明书共识
在“靶向且无其他活性选择”或“相比替代方案具PK/PD优势”情境下，推荐用于感染性心内膜炎、原发/导管相关菌血症、骨髓炎与化脓性关节炎、关节假体或内固定感染、皮肤软组织感染、CNS感染、囊性纤维化或支气管扩张伴革兰阴性菌定植。经验用药除上述PK/PD优势情形外均不推荐。
Ceftolozane-tazobactam超说明书共识
靶向且无替代选择时，推荐覆盖心内膜炎、菌血症、骨髓炎/脊椎椎间盘炎、复杂中耳炎伴乳突炎、胸膜脓胸、囊性纤维化呼吸道叠加感染；若存在PK/PD优势，也可经验性使用。单纯因当地高耐药率而经验性应用未获推荐。
Cefiderocol超说明书共识
仅当药敏证实“无替代选择”时，推荐靶向治疗原发/导管相关菌血症、骨髓炎、假体感染、腹腔感染伴菌血症、胸膜脓胸、囊性纤维化感染；PK/PD劣势情境下可经验/靶向使用。如存在可替代药物，则心内膜炎、CNS感染等情形不推荐。
Ceftobiprole超说明书共识
所有评估的适应症外场景（心内膜炎、菌血症、VAP、假体感染等）均未达共识推荐，专家组一致反对常规超说明书使用。
Ceftaroline超说明书共识
无替代选择或具PK/PD优势时，推荐靶向/经验性用于MRSA所致心内膜炎、菌血症、CNS感染、医院获得性肺炎/VAP、复杂皮肤感染（包括坏死性筋膜炎、糖尿病足）、骨髓炎、假体感染、复杂尿路感染、腹腔感染及耳鼻喉深部感染。单纯因高MRSA率经验用药不被推荐。
Tedizolid超说明书共识
无替代选择时，推荐靶向治疗骨髓炎/化脓性关节炎、医院/VAP、假体感染、需长疗程的分枝杆菌或其他慢生长革兰阳性菌感染；PK/PD优势情境下可经验/靶向用于上述骨-关节-假体感染及肺炎。单纯经验用药不推荐。
Dalbavancin超说明书共识
无替代选择或PK/PD优势时，推荐靶向/经验性用于心内膜炎、菌血症、复杂皮肤软组织感染（如福尼尔坏疽、糖尿病足、腰大肌脓肿、坏死性筋膜炎、纵隔炎）、骨髓炎、假体感染。社区或医院获得性肺炎、CNS感染、尿路感染及腹腔感染不建议经验性使用。
Isavuconazole超说明书共识
靶向且无替代时，推荐用于双相真菌（组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌等）、念珠菌血流/播散性/肝脾感染、隐球菌、镰刀菌、赛多孢菌感染；PK/PD优势情境下可经验/靶向应用。否则不推荐靶向用于念珠菌病，也不推荐任何经验性应用。
结论与讨论
这份区域共识首次把“超说明书”这一临床灰色地带纳入ASP量化管理：新型抗菌药物应被视作“RESERVE”组，仅在靶向确证无替代或具备显著PK/PD优势时方可出手；经验性使用必须慎之又慎，避免“高耐药率”成为滥用借口。专家强调，ceftazidime-avibactam、ceftolozane-tazobactam、cefiderocol在骨-关节、假体、CNS等深部感染中可填补治疗空白；dalbavancin的长半衰期特性让门诊序贯成为可能；isavuconazole则为罕见真菌提供新选择。相反，ceftobiprole未获任何推荐，提示其超说明书风险大于获益。研究同时指出，共识仅基于安达卢西亚低-中等耐药流行病学，若用于高耐药地区需调整阈值；且未纳入妊娠、重度免疫抑制等特殊人群，仍需后续验证。总的来说，该共识为抗菌药物管理提供了“可审计、可落地”的 regional benchmark：把专家智慧转化为红绿灯式的处方规则，既守护患者生机，也守护新药未来。
