银屑病关节炎中胸锁关节受累：疾病严重程度的隐匿指标

《Rheumatology》：Sternoclavicular joint involvement in psoriatic arthritis: a hidden indicator of disease severity

本研究针对银屑病关节炎(PsA)中胸锁关节(SCJ)受累特征不明的问题，通过分析1737例PsA患者的纵向数据，发现SCJ受累发生率约10.5%，且与更高肿胀关节计数(SJC)、附着点炎和指炎显著相关。生物制剂(b/tsDMARDs)使用可降低SCJ受累风险，提示SCJ受累是PsA严重疾病的标志，对临床诊疗具有重要指导意义。

　　

银屑病关节炎(PsA)是一种复杂的炎症性关节病，以关节炎、附着点炎、指炎、银屑病和指甲病变为特征。虽然PsA的关节受累模式已被广泛研究，但胸锁关节(SCJ)这一特殊部位的表现却长期被忽视。胸锁关节作为连接上肢与躯干的重要枢纽，其炎症不仅影响患者的上肢功能，更可能是疾病严重程度的"警示灯"。然而，由于缺乏大规模系统性研究，临床医生对SCJ受累的认识不足，往往导致这一重要体征被忽略。

传统上，PsA的关节受累被简单分为中轴型和外周型，但越来越多的证据表明，这种分类方法可能过于简化。特别是胸壁前部结构（包括胸锁关节、胸肋关节和肋软骨关节）的受累，在PsA患者中并不罕见，但其确切的临床意义仍有待阐明。一些早期研究报道PsA患者中胸壁前部受累的发生率在2.9%至15%之间，而当使用敏感度更高的MRI检测时，这一比例可高达62%。然而，这些研究大多样本量有限，且缺乏长期随访数据。

更为重要的是，胸锁关节受累是否代表一种特殊的疾病表型，或者是否与特定的遗传标志物（如HLA-B*27）相关，目前尚存争议。有学者认为，胸锁关节受累可能类似于SAPHO综合征（滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎综合征）的表现，但这种关联缺乏充分证据。在临床实践中，胸锁关节评估已被纳入68/66个关节计数中，但由于检查技术的要求较高，往往未能得到充分重视。

为了解决这些知识空白，由多伦多大学健康网络银屑病关节炎项目的Pankti Mehta、Vinod Chandran等研究人员开展了一项大规模纵向研究，旨在系统评估PsA患者中胸锁关节受累的流行病学特征和临床意义。该研究结果发表在风湿病学领域权威期刊《Rheumatology》上，为临床医生提供了重要的诊疗参考。

研究人员采用回顾性分析前瞻性收集数据的方法，利用Gladman Krembil银屑病关节炎项目这一长期随访队列的数据资源。研究纳入了1978年至2024年12月5日期间入组的所有PsA患者，这些患者中超过99%符合银屑病关节炎分类标准(CASPAR)。研究团队系统收集了患者的人口学特征、临床指标、实验室检查和治疗信息，其中胸锁关节受累定义为在68/66个关节计数评估中记录到的胸锁关节压痛和/或肿胀。

在统计分析方法上，研究采用了广义估计方程(GEE)模型来评估与胸锁关节肿胀相关的因素，既进行了单变量分析，也建立了多变量模型以控制潜在混杂因素的影响。这种统计方法能够有效处理纵向数据中的重复测量问题，提高结果的可信度。

研究结果显示，在1737例PsA患者中，有182例(10.48%)在入组时或随访期间出现胸锁关节受累（压痛和/或肿胀）。其中，36例(2.08%)患者观察到明确的胸锁关节肿胀。值得注意的是，在出现胸锁关节受累的患者中，有33.1%在入组时（基线）就已存在这一表现，提示胸锁关节受累可能是PsA的早期征象。

基线特征分析揭示疾病严重性

研究发现，首次发现胸锁关节受累时患者的平均年龄为41.42±11.99岁，男性占42%。这些患者的疾病活动度指标明显较高：肿胀关节计数(SJC)中位数为2.5，压痛关节计数(TJC)中位数为8.5。同时，22.5%的患者存在附着点炎，28%有指炎，27.1%伴有中轴疾病。实验室检查显示，63.5%的患者C反应蛋白(CRP)升高，50.6%的血沉(ESR)异常，进一步证实了这些患者的炎症状态较为活跃。

治疗反应与病程特点

在随访期间共观察到42次胸锁关节肿胀事件，其中13次通过换用生物制剂或靶向合成DMARDs(b/tsDMARDs)进行治疗调整，6次通过更改或加用传统合成DMARDs(csDMARDs)处理。大多数患者（除1例外）在最后一次随访时胸锁关节肿胀得到缓解，中位缓解时间为7.56个月。5例患者出现胸锁关节肿胀复发，复发率为13.8%，表明部分患者可能存在慢性或反复性的胸锁关节炎症。

危险因素分析揭示临床关联

单变量分析显示，胸锁关节肿胀与更高的肿胀关节计数(OR=1.142)、指炎(OR=4.51)和附着点炎(OR=6.74)显著相关。多变量分析进一步证实了这些关联：肿胀关节计数(OR=1.08)、指炎(OR=2.41)和附着点炎(OR=4.54)仍然是胸锁关节受累的独立危险因素。值得注意的是，生物制剂或靶向合成DMARDs的使用与较低的胸锁关节受累风险相关(OR=0.30)。此外，研究还发现使用过两种以上b/tsDMARDs治疗方案的患者有更高的胸锁关节受累趋势(OR=3.69)，尽管这一结果未达到统计学显著性。

缺乏与中轴疾病的关联

一个值得注意的发现是，胸锁关节受累与中轴疾病或HLA-B27、HLA-C06等遗传标志物无显著相关性。这一发现挑战了传统观点，即胸锁关节受累应被视为中轴疾病的一部分。相反，研究结果支持胸锁关节受累更可能与外周疾病活动度相关，代表着一种独特的疾病表型。

本研究通过大规模纵向数据证实，胸锁关节受累是PsA中一个常见但被低估的表现，影响约10%的患者。与先前认识不同，胸锁关节受累并不与中轴疾病或特定HLA类型相关，而是与更活跃的外周关节炎、附着点炎和指炎密切相关，代表着一种更为严重的疾病表型。

研究的临床意义在于，胸锁关节评估应成为PsA常规体检的重要组成部分，特别是对于疾病活动度较高的患者。胸锁关节受累的识别可能提示需要更积极的治疗策略，而生物制剂和靶向合成DMARDs的使用显示出对胸锁关节炎症的良好控制效果。

这些发现不仅深化了我们对PsA疾病异质性的理解，也为个体化治疗提供了重要依据。未来研究应聚焦于胸锁关节受累的分子机制，并探索影像学技术在早期识别亚临床胸锁关节炎症中的应用价值，从而进一步优化PsA患者的诊疗策略。