真菌性感染性心内膜炎的克利夫兰医学中心当代经验：聚焦影像学特征与临床结局

《European Heart Journal - Imaging Methods and Practice》：Contemporary Cleveland Clinic Experience of Fungal Infective Endocarditis: A Focus on Imaging and Outcomes

本刊推荐：针对真菌性感染性心内膜炎（IE）高病死率及影像学特征认知不足的现状，研究人员开展了迄今最大规模单中心回顾性队列研究（n=82），系统评估了经食管超声心动图（TEE）、计算机断层扫描（CT）及核素显像等多模态影像学价值。结果显示真菌性IE并发症发生率高（瓣周脓肿30%），组织胞浆菌IE特征性累及瓣叶而回避瓣环，核素显像对心内病变敏感性低。接受手术联合药物治疗者1年死亡率（30%）较历史数据（60-70%）显著改善，但静脉药瘾（IVDU）史与术后再感染风险显著相关。本研究为优化真菌性IE诊疗策略提供了重要影像学依据。

　　

在感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）的诊疗领域，真菌性心内膜炎始终是令临床医生倍感棘手的挑战。尽管真菌仅占所有IE病例的1-3%，但其病情凶险，传统报道的1年死亡率高达60-70%，堪称心脏感染中的“顽敌”。随着免疫抑制人群扩大、心脏人工装置植入增多以及静脉药瘾（Intravenous Drug Use, IVDU）问题日益严峻，真菌性IE的潜在患病人群正在不断扩大。然而，与细菌性IE研究相比，真菌性IE，尤其是其详细的影像学特征和当代治疗结局的数据极为匮乏。以往最大的病例系列研究发表于二十多年前，且仅有三分之一患者接受了超声心动图检查，更不用说现代多模态影像学评估。这种认知空白使得临床医生在诊断复杂病例、评估并发症和预测预后时常常面临不确定性。正是在这一背景下，由克利夫兰医学中心心血管内科、感染病科和胸心血管外科专家组成的团队，在《European Heart Journal - Imaging Methods and Practice》上发表了这项迄今最大规模的单中心回顾性队列研究，旨在深入揭示真菌性IE在当代医疗条件下的真实影像学面貌与患者命运。

为开展此项研究，研究人员采用了回顾性队列研究设计。研究队列来源于2009年至2021年间在克利夫兰医学中心住院且确诊为真菌性IE的82例患者。数据收集涵盖了临床表现、影像学发现（包括经胸超声心动图/TTE、经食管超声心动图/TEE、胸部计算机断层扫描/CT、标记白细胞显像/WBC scan和氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/¹⁸F-FDG PET）以及患者结局。研究运用了单变量和多变量回归分析来探究与死亡和术后再感染相关的风险因素，并进行了Kaplan-Meier生存分析。所有统计分析使用SPSS软件完成。

患者特征

研究纳入的患者平均年龄为51±16岁，相对年轻。队列突出特点为高比例的人工瓣膜（77%）、合并主动脉移植物（29%）、既往IE病史（48%）以及IVDU史（39%）。病原体以念珠菌（Candida, 82%）为主，其次为组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum, 9%）和曲霉菌（Aspergillus, 7%）。

影像学特征

超声心动图显示，大多数患者存在大的、可移动的赘生物（70%>1cm），最常累及主动脉瓣。严重瓣膜功能障碍发生率为43%，瓣周脓肿为30%，主动脉移植物感染为21%。经胸超声心动图（TTE）有19%的病例未能识别IE，凸显了经食管超声心动图（TEE）在诊断中的必要性。计算机断层扫描（CT）在54例患者中应用，不仅证实了超声发现的并发症（如瓣周脓肿、移植物感染），还额外检出了TEE未发现的病变（如2例主动脉移植物感染、5例瓣周脓肿、1例瘘管），并常发现心外感染灶（如肺脓毒性栓塞20%）。一个特别有趣的发现是，不同病原体的影像学特征存在差异：7例组织胞浆菌IE均表现为瓣叶受累和严重瓣膜功能障碍（57%），但无一例出现瓣环受累或瓣周扩展；而曲霉菌IE则倾向于有更大的赘生物，瓣叶破坏较少见，但瓣周扩展（脓肿33%，主动脉移植物感染50%）更广泛。核素显像结果引人注目：4例接受检查（3例¹⁸F-FDG PET，1例标记WBC扫描）的患者，尽管通过其他方式明确诊断IE，但均未显示心内放射性摄取，而心外感染灶则被成功识别。

患者管理及结局

72%的患者（59例）在本次住院期间接受了心脏手术。所有非念珠菌IE患者均接受了手术。未手术的原因包括手术风险过高（14例）、持续IVDU（6例）和患者拒绝（4例）等。住院死亡率为15%，1年死亡率为30%，显著低于历史数据。多变量回归分析显示，年龄>50岁、糖尿病（DM）诊断和IVDU史是死亡率增加的独立危险因素。接受手术治疗的患者死亡率低于单纯药物治疗者。术后IE复发率为27%，IVDU史是再感染的强预测因子。未发现特定的影像学特征可预测死亡率或再感染风险。

研究的讨论部分深入解读了上述发现的重要意义。本队列患者相对年轻且合并症复杂，但在一家拥有复杂心内膜炎手术专业知识的四级转诊中心，通过积极的手术联合药物治疗，取得了较历史数据显著改善的预后（1年死亡率30% vs 60-70%），这体现了当代诊疗进步的成效。影像学分析表明，真菌性IE并发症发生率极高，强调了对疑似病例应积极采用多模态影像学评估（特别是TEE和心脏CT）的重要性，尤其是对于有主动脉移植物病史的患者。核素显像在心内病变检测中敏感性低这一观察结果至关重要，可能源于真菌性IE的炎症反应（以单核细胞稀少、富含纤维蛋白沉积为特征）较细菌性IE更为减弱，导致信号采集不足。这一发现提示临床医生需谨慎解读真菌性IE患者的核素显像结果。组织胞浆菌IE独特的“累及瓣叶但回避瓣环”的模式，为理解该病原体的致病特点提供了新视角，也可能部分解释了其核素显像阴性的原因。尽管预后改善，但术后再感染率，尤其是在有IVDU史的患者中，仍然很高，突出了对此类患者群体进行长期综合管理（包括抗真菌抑制治疗和药物成瘾干预）的挑战和必要性。

综上所述，这项来自克利夫兰医学中心的大型当代队列研究，首次系统描绘了真菌性感染性心内膜炎的详细影像学图谱和临床结局。研究证实了多模态心脏成像（特别是TEE和CT）在诊断复杂真菌性IE中的核心价值，对核素显像在此类疾病中可能敏感性较低提出了重要警示，并揭示了不同真菌病原体（如组织胞浆菌）可能具有独特的影像学表现。研究结果还明确了IVDU史是术后再感染和死亡的重要危险因素。尽管真菌性IE仍然是一种严重的疾病，但本研究显示，在经验丰富的中心采用包括及时手术在内的积极综合治疗策略，可以显著改善患者的生存率。这些发现为优化真菌性IE的临床管理路径提供了坚实的当代证据。