越南抗生素耐药性监测（SOAR）2020-21：基于CLSI、EUCAST（剂量特异性）和PK/PD折点的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌耐药性分析

《Journal of Antimicrobial Chemotherapy》：Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2020–21 in Vietnam: data based on CLSI, EUCAST (dose-specific) and pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) breakpoints

本刊推荐：为解决越南社区获得性呼吸道感染（CA-RTIs）中肺炎链球菌（S. pneumoniae）和流感嗜血杆菌（H. influenzae）的抗生素耐药性问题，研究人员开展了SOAR 2020-21研究。结果显示：肺炎链球菌对青霉素（口服）耐药率高达93.7%，对阿莫西林/克拉维酸（2:1）敏感性仅56.3%（CLSI）；流感嗜血杆菌中β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药（BLNAR）株占比达44.5%。研究强调采用高剂量给药（如阿莫西林4 g/天）可提升敏感性至78.5%（PK/PD），为临床用药和耐药防控提供关键数据。

　　

在全球范围内，社区获得性呼吸道感染（Community-Acquired Respiratory Tract Infections, CA-RTIs）依然是导致各年龄段人群过早死亡的主要原因之一，尽管自1990年以来其死亡率已有显著下降。其中，肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）和流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）是引起CA-RTIs的主要细菌病原体。然而，这两种细菌对一线抗生素（如青霉素和氨苄西林）的耐药性日益增加，给临床治疗带来了严峻挑战。由于耐药率随时间变化且在不同国家之间存在差异，获取最新的本地监测数据对于指导抗生素合理使用和政策制定至关重要。

抗生素耐药性监测（Survey of Antibiotic Resistance, SOAR）是一项开创性且广泛的抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）监测项目，自2002年开始运行。SOAR旨在收集全球范围内关键呼吸道病原体（尤其是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）的耐药性数据，覆盖中东、非洲、拉丁美洲、亚太、欧洲和独联体国家等多个地区。此前在越南同一两家医院（胡志明市）进行的SOAR研究（2016-18年）发现，肺炎链球菌对青霉素和大环内酯类抗生素存在高水平耐药。为了解最新的耐药趋势，研究人员在2020-21年期间再次于胡志明市的两家医院（Nguyen Tri Phuong医院和Pediatric 1医院）收集了CA-RTIs患者分离的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌菌株，并进行了详细的药敏分析。相关结果发表在《Journal of Antimicrobial Chemotherapy》上。

本研究采用CLSI推荐的肉汤微量稀释法测定最低抑菌浓度（Minimum Inhibitory Concentration, MIC）。药敏结果分别依据CLSI（美国临床和实验室标准协会）、EUCAST（欧洲抗菌药物敏感性试验委员会）（剂量特异性）和药代动力学/药效学（Pharmacokinetic/Pharmacodynamic, PK/PD）折点进行判读。测试的抗生素包括阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸（2:1比例及固定克拉维酸浓度2 mg/L）、多种头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟等）、大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素）、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类以及甲氧苄啶/磺胺甲噁唑等。研究还特别分析了高剂量阿莫西林（4 g/天）和高剂量阿莫西林/克拉维酸（4 g/0.25 g/天）基于PK/PD折点（≤4 mg/L，阿莫西林组分）的敏感性。质量控制菌株包括肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49247等，确保实验结果的可靠性。菌株来源明确为两家医院在2020-21年间收集的临床分离株（144株肺炎链球菌和191株流感嗜血杆菌），排除了同一患者的重复菌株。

S. pneumoniae 菌株

共分析了144株肺炎链球菌临床分离株。菌株主要来源于痰液（59.0%）、气管内吸出物（21.5%）和血液（14.6%）。患者年龄分布为：青少年和成人（13-64岁）占46.5%，老年（≥65岁）占8.3%，儿科患者（≤12岁）占45.1%。

S. pneumoniae 药敏性

应用CLSI、EUCAST或PK/PD折点时，左氧氟沙星和莫西沙星显示出最高的敏感性（95.1%-95.8%）。使用CLSI口服或EUCAST低剂量青霉素折点时，仅6.3%的肺炎链球菌对青霉素敏感（Penicillin-Susceptible S. pneumoniae, PSSP），26.4%为中介（Penicillin-Intermediate S. pneumoniae, PISP），67.4%为耐药（Penicillin-Resistant S. pneumoniae, PRSP）（CLSI）；而根据EUCAST标准，63.2%为敏感（增加暴露，原中介类别），30.6%为耐药。当应用CLSI静脉注射（IV）或EUCAST高剂量（2.4 g x6 IV）青霉素折点时，敏感性升高至69.4%。

根据CLSI折点，阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸（2:1）的总体耐药率均为21.5%。阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸（2:1）的敏感性分别为56.9%和56.3%（CLSI标准）。应用EUCAST折点时，肺炎球菌对阿莫西林（0.75-1 g x3 口服）的耐药率为70.8%，对阿莫西林/克拉维酸（2 mg/L）（0.875 g/0.125 g x3 口服）的耐药率为74.3%。然而，高剂量阿莫西林/克拉维酸（4 g/0.25 g/天）或高剂量阿莫西林（4 g/天）将敏感性提高至78.5%（PK/PD折点）。

高耐药水平也见于头孢克洛（CLSI, 85.4%；EUCAST, 93.8%）、头孢地尼（CLSI, 79.9%）、头孢呋辛（CLSI, 72.9%；EUCAST, 87.5%）和头孢泊肟（CLSI, 70.1%；EUCAST, 80.6%）。在测试的头孢菌素中，头孢噻肟按CLSI标准的总敏感性为61.8%，但按EUCAST标准仅为29.9%。四环素类、大环内酯类和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的活性很差（敏感性5.6%-16.7%），CLSI、EUCAST和PK/PD标准下的结果具有可比性。头孢曲松的敏感性在EUCAST高剂量（2 g x2 IV）折点下为91.7%，但在CLSI或PK/PD折点下降至50.7%，在EUCAST低剂量折点下仅为24.3%。使用EUCAST以及CLSI和PK/PD折点评估的其他头孢菌素的敏感性为0%-19.4%。

青霉素敏感（PSSP）和青霉素耐药（PRSP）肺炎链球菌分离株中抗生素敏感性的流行率

根据CLSI口服折点，PSSP分离株对其他β-内酰胺类药物和氟喹诺酮类药物完全敏感，但对大环内酯类（敏感性33.3%）、四环素类（敏感性44.4%）和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（敏感性66.7%）的敏感性较差。PISP和PRSP分离株对头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的敏感性在统计学上显著低于PSSP分离株。阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、大环内酯类、四环素和氟喹诺酮类药物对PISP和PSSP分离株的活性无统计学显著差异；然而，除氟喹诺酮类外，所有药物对PRSP的活性均显著低于PSSP或PISP，表明多重耐药与PRSP之间存在关联。

H. influenzae 菌株

共分析了191株流感嗜血杆菌临床分离株。菌株主要来源于痰液（69.6%）、气管内吸出物（20.4%）和支气管肺泡灌洗液（7.9%）。患者年龄分布为：青少年和成人（13-64岁）占55.5%，老年（≥65岁）占12.6%，儿科患者（≤12岁）占31.9%。

H. influenzae 药敏性

在收集的191株流感嗜血杆菌中，59.7%为β-内酰胺酶阴性（n=114），其中根据EUCAST和CLSI标准，分别有87.7%（n=100）和74.6%（n=85）为β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药（BLNAR）菌株。

总体而言，使用EUCAST折点（无CLSI折点）时，对阿莫西林的高耐药率为82.2%。使用高剂量（4 g/天）PK/PD折点时显示出敏感性。对阿莫西林/克拉维酸（2:1）的敏感性为32.5%（CLSI），耐药率为17.3%。根据EUCAST标准，45.5%的菌株对高剂量阿莫西林/克拉维酸（2 mg/L）（0.875 g/0.125 g x3 口服）敏感。低剂量[0.5 g 每8小时或0.875 g 每12小时 口服（阿莫西林组分），CLSI]阿莫西林/克拉维酸（2:1）导致相对较大比例的中介菌株（50.3%）。然而，PK/PD高剂量阿莫西林/克拉维酸（4 g/0.25 g/天）将敏感性提高至82.7%。对氨苄西林的耐药率为84.3%（CLSI）和92.1%（EUCAST）。

氨苄西林耐药的原因在BLNAR（85株）和β-内酰胺酶阳性（BLP，76株）分离株之间分布均匀（CLSI为52.8%对47.2%，EUCAST为56.8%对43.2%）。根据CLSI（32.9% 对 8.2%, P=0.0019）和高剂量EUCAST折点（61.8% 对 25.0%, P<0.0001），阿莫西林/克拉维酸对BLP菌株的活性显著高于BLNAR菌株。

根据CLSI折点，流感嗜血杆菌对头孢噻肟和头孢曲松的敏感性均为100%。然而，使用EUCAST折点时，敏感性分别仅为15.7%和44.5%。头孢呋辛（口服）也存在巨大的折点特异性差异，CLSI折点下敏感性为62.8%，但EUCAST折点下无一敏感，PK/PD折点下敏感性为18.8%。头孢泊肟的敏感性在CLSI下为49.2%，PK/PD下为12.0%，EUCAST下为9.9%。其他测试的头孢菌素活性较差，根据CLSI和EUCAST标准，耐药率为66.5%-90.6%。

左氧氟沙星和莫西沙星使用CLSI或PK/PD折点时，分别对89.0%和88.0%的菌株有活性，但应用EUCAST标准时，敏感性分别降至62.8%和69.6%。菌株对大环内酯类的敏感性在CLSI标准下为82.2%（克拉霉素）和89.5%（阿奇霉素）；EUCAST未发布折点。总体而言，根据CLSI和EUCAST标准，83.2%的流感嗜血杆菌分离株对四环素敏感。对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的敏感性在所有折点下均为20.4%。

本研究结果揭示了越南胡志明市地区肺炎链球菌和流感嗜血杆菌当前重要的耐药模式。根据CLSI口服和EUCAST低剂量青霉素折点，仅6.3%的肺炎链球菌对青霉素敏感，尽管与之前（2016-18年）的SOAR研究相比有轻微但显著的增加（P=0.028）。当应用EUCAST高剂量或CLSI静脉注射折点时，青霉素敏感性升高至69.4%，这与2016-18年SOAR研究中的比率基本一致。然而，这与2009-11年SOAR监测研究中观察到的86.9%敏感性（CLSI IV）相比，表明越南肺炎链球菌青霉素耐药性显著增加，令人担忧，有必要进行严格的国家抗生素监测。

氟喹诺酮类药物对肺炎链球菌显示出最高的敏感性（>95%）。流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类的敏感性在CLSI或PK/PD下为83%-89%，在EUCAST标准下为62%-70%。与2016-18年数据（CLSI下<60%，EUCAST下<40%）相比，左氧氟沙星和莫西沙星的敏感性显著增加（P<0.0001），这可能与氟喹诺酮类使用减少有关。

根据EUCAST标准，肺炎球菌对阿莫西林/克拉维酸（固定2 mg/L）（高剂量）的敏感性在2016-18年研究和本次监测之间保持稳定（分别为16.1%和25.7%）。同样，应用CLSI标准时，阿莫西林/克拉维酸（2:1）的敏感性仅从中等程度下降（从2016-18年的59.6%降至本次研究的56.3%）。PK/PD高剂量阿莫西林（4 g/天）或阿莫西林/克拉维酸（4 g/0.25 g/天）的肺炎球菌敏感性也相对稳定（2016-18年为72.1%，本次研究为78.5%）。然而，这与2009-11年SOAR数据（96.9%的肺炎球菌被PK/PD高剂量折点归类为敏感）相比，代表了重要的下降。

与此同时，自2016-18年SOAR监测以来，阿莫西林/克拉维酸（2:1）对流感嗜血杆菌的中介和耐药率有所增加；本研究显示敏感性从75.3%显著下降（P<0.0001）至32.5%。易感部分似乎逐渐被不断增长的中介群体所取代，未来可能发展为完全耐药。然而，这个中介群体对PK/PD高剂量阿莫西林/克拉维酸（4 g/0.25 g/天）可能是敏感的。值得注意的是，CLSI在2021年修改了阿莫西林/克拉维酸（2:1）折点，将敏感折点从MIC≤4 mg/L降至≤2 mg/L，这会减少敏感部分。但耐药折点未变，并且观察到耐药部分从4.5%显著增加至17.3%（P=0.006）。在越南，探索更高比例的阿莫西林/克拉维酸（如4:1, 7:1, 8:1，甚至有些国家使用14:1）的角色，可能有助于抵消耐药性的发展。高剂量的阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸可能有助于缓解越南耐药的进一步发展。

与肺炎链球菌的趋势相反，与2016-18年SOAR研究比较显示，流感嗜血杆菌对大多数头孢菌素的敏感性有所下降。根据CLSI标准，头孢克洛（40.4% 对 21.5%, P=0.001）、头孢地尼（56.2% 对 18.8%, P<0.0001）和头孢泊肟（64.0% 对 49.2%, P=0.021）的敏感性显著下降。应用EUCAST标准时，头孢泊肟（42.7% 对 9.9%, P<0.0001）和头孢曲松（62.9% 对 44.5%, P=0.005）的敏感性下降得到证实。与头孢曲松（44.5%）和头孢噻肟（15.7%）的EUCAST敏感性率形成对比，CLSI和PK/PD折点显示头孢曲松100%敏感，头孢噻肟100%敏感（CLSI）或未定义（PK/PD），这凸显了CLSI和EUCAST之间折点协调的必要性。

与往年一样，大环内酯类和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑对肺炎链球菌的活性非常差。相反，流感嗜血杆菌对大环内酯类的敏感性为80%-90%（CLSI），与2016-18年相当。对于临床实践，这表明如果对肺炎链球菌或流感嗜血杆菌引起的感染不确定，大环内酯类单药治疗可能不是有价值的选择。

在流感嗜血杆菌分离株中，β-内酰胺酶阴性菌株的比例（59.7%）高于2016-18年SOAR研究（32.6%），但与2009-11年SOAR研究的比率相当。然而，BLNAR的比率从之前研究总数的15.7%大幅增加至本次研究中流感嗜血杆菌的44.5%（CLSI折点）。这些BLNAR菌株对β-内酰胺类药物的敏感性也低于BLP分离株，但对氟喹诺酮类和四环素类更敏感。

SOAR研究计划是理解越南关键呼吸道病原体肺炎链球菌和流感嗜血杆菌中AMR演变格局的关键工具。本研究全面的监测工作揭示了不同菌株群体中敏感性和耐药性的复杂模式，并提供了关于各种抗生素疗效的细致见解，强调了合理使用抗生素、定制治疗方法以及疫苗接种作为预防感染方法的关键作用。纳入多种解释性折点（包括CLSI、EUCAST和PK/PD解释标准）有助于全面理解敏感性动态。随着AMR继续对全球健康构成重大挑战，本调查结果强调了持续监测、合作工作和知情的抗生素管理以应对AMR升级威胁并确保有效管理呼吸道感染的迫切需要。未来的SOAR监测将需要包括额外的分子表征。来自越南的未来数据将有助于理解该国AMR的纵向影响。增加临床和患者结局数据将为基于病原体的监测提供相当大的附加价值，持续监测当地抗生素使用和细菌耐药模式也是如此。