机器人辅助胃癌手术安全性与质量评价：Meta分析与Meta回归的创新洞察

《BJS Open》：Evaluating safety and quality of robotic-assisted gastric cancer surgery: meta-analysis and meta-regression

为解决机器人辅助胃切除术(RAG)在胃癌治疗中缺乏高质量证据的问题，研究人员开展了系统性回顾、Meta分析和Meta回归研究。结果显示，与常规手术相比，RAG可显著降低Clavien-Dindo≥II级并发症(OR 0.74)并减少R1切除风险(OR 0.74)，但证据确定性很低。该研究为机器人手术的规范化应用提供了重要参考依据。

　　

在全球范围内，机器人手术平台正以前所未有的速度扩张，这主要得益于外科机器人产业的强力推动。最新证据显示，2012年至2018年间机器人平台的使用量增长了近八倍。然而，尽管机器人技术在大型三级医疗中心得到广泛应用，全球各地的医疗系统在采纳此类技术时仍面临重重挑战，原因在于对其潜在益处和巨额投资回报的持续争议。

英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)最近对软组织手术中的机器人技术进行了健康技术评估，涵盖结直肠癌、上消化道癌和泌尿系统癌症手术。然而，这些领域仍存在不确定性，需要高质量证据来证明机器人手术在英国国家医疗服务体系(NHS)中广泛应用的合理性。这种证据包括可靠的临床和健康经济评估，以及带有学习曲线评估的手术质量保证。

在胃癌治疗领域，手术尤其具有挑战性。胃癌作为全球第五大常见癌症和癌症相关死亡的主要原因之一，提高癌症手术的质量和安全性至关重要。全球范围内，根治性手术的标准护理是胃切除术联合D2淋巴结清扫，最常通过传统开腹手术进行。近年来，随着大型随机临床试验(RCT)证明腹腔镜胃切除术(LG)与开腹手术相比具有非劣效的肿瘤学结果，LG日益受到欢迎。然而，大部分证据来自东亚地区，导致LG的采纳存在地域差异。

相比之下，机器人辅助手术具有技术和人体工程学优势，被认为可能与更好的临床结果相关。然而，目前对机器人辅助胃切除术(RAG)与开腹或腹腔镜方法相比的益处评估仍然有限，原因是缺乏来自已发表系统评价和Meta分析的稳健评估，包括证据确定性的GRADE评估。因此，本研究旨在评估根治性RAG与常规方法治疗胃癌的质量和安全性。

为了回答这些问题，研究人员在MEDLINE、Embase、Web of Science和Scopus数据库进行了系统检索，纳入截至2025年4月30日比较RAG与开腹或腹腔镜胃切除术的研究。主要结局指标是安全性(Clavien-Dindo≥II级并发症)和质量(R1切除率)。使用ROBINS-I和Cochrane Risk of Bias v2.0工具评估偏倚风险，通过Meta回归和GRADE评估异质性和证据确定性。

研究共纳入90项研究(65,296例患者)，其中仅3项为随机临床试验，72项来自东亚。在44项研究(12,102例患者)中，RAG与显著较低的CD≥II并发症相关(OR 0.74)，异质性低(I2=21.4%)。35项关于切缘状态的研究显示，RAG的R1切除率更低(OR 0.74)，但差异无统计学意义，异质性中等(I2=34.0%)。采用年份、行业资助、切除范围和肿瘤分期被确定为异质性来源。根据GRADE标准，两个结局的证据确定性均非常低。

主要技术方法包括：系统性文献检索与筛选策略，使用PRISMA 2020声明规范流程；采用ROBINS-I和Cochrane Risk of Bias v2.0工具进行偏倚风险评估；使用随机效应模型进行Meta分析，通过限制性最大似然法估计研究间方差；进行预设的Meta回归分析探讨异质性来源；按照GRADE方法评估证据确定性。

安全性结果

数据显示RAG与常规方法相比显著降低了主要并发症风险(OR 0.74)。

亚组分析显示，RAG在东西方人群中均表现出优势，且无明显发表偏倚。

手术质量结果

在切缘阴性切除方面，RAG显示出优于常规手术的趋势(OR 0.74)，尽管未达到统计学显著性。

Meta回归分析发现早期采用和行业资助是影响结果的重要因素。

次要结局指标

在58项研究中，RAG与显著较低的重大并发症(CD≥III)风险相关(OR 0.74)，但异质性较高。69项研究显示两种方法在吻合口漏方面无显著差异。44项研究表明RAG与较低的总体并发症风险相关。

本研究通过严谨的方法学评估揭示了机器人辅助胃切除术在安全性和质量方面的潜在优势，同时也指出了当前证据基础的局限性。研究发现RAG可能降低术后并发症风险并改善手术质量指标，但这些益处的普遍实现需要谨慎对待。特别值得注意的是，行业资助和早期采用阶段的选择偏倚显著影响了研究结果，凸显了独立评估和透明报告的重要性。

从临床实践角度看，机器人平台的技术优势——如增强的视觉化、器械稳定性和震颤过滤——可能有助于在复杂解剖区域进行更精确的解剖，这或许是观察到并发症减少的原因。然而，这些优势必须与机器人系统的高成本进行权衡，特别是在公共医疗系统中。

政策制定方面，研究结果强调了在推广机器人手术时需要建立标准化培训、能力基准和持续质量监测机制。同时，需要确保技术普及的公平性，避免因资源分配不均加剧医疗 disparities。

未来研究应优先开展高质量随机对照试验，纳入长期肿瘤学结果和患者报告结局，并进行全面的卫生经济学评估。此外，需要建立独立于行业影响的手术培训和认证体系，确保技术发展的客观性和患者安全。

这项发表在《BJS Open》的研究为机器人手术在胃癌治疗中的应用提供了迄今为止最全面的证据合成，为临床实践、政策制定和未来研究方向提供了重要参考。然而，作者也强调，在获得更高质量证据之前，机器人技术的推广应采取谨慎态度，确保患者安全和技术应用的合理性。