欧洲乳腺癌重建质量指标：基于德尔菲法的国际共识研究

《BJS Open》：Quality indicators for breast reconstruction following cancer—an international Delphi consensus study supported by the European Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery

本研究针对乳腺癌重建领域缺乏全面、科学验证的质量指标(QIs)问题，由欧洲整形、重建与美容外科学会(ESPRAS)支持，通过结构化德尔菲法，联合21国43位专家（包括整形外科医生、重建护士及患者代表），最终确立41项涵盖安全性、及时性、有效性等六大质量维度的指标。这些指标首次整合了患者报告结局(PROMs)与体验(PREMs)，为欧洲乳腺癌重建服务的标准化评估与质量改进提供了核心框架，对推动循证医疗具有重要意义。

　　

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，乳房切除术后的重建手术不仅关乎形体修复，更深刻影响患者的心理与社会功能恢复。然而，长期以来，乳腺癌重建领域的质量评估缺乏系统化标准。现有指标多聚焦于手术率，如即刻重建比例，却难以全面反映临床复杂性、患者个体差异及长期结局。更棘手的是，若指标设计狭隘，可能引发“测量固化”，即医护人员为达成绩效目标而忽视患者实际需求，如对不适合重建者过度手术，或忽略植入物丢失、长期修正率等重要结局。欧洲乳房肿瘤学会(EUSOMA)虽曾提出两项重建相关指标，但其方法论透明度不足，且未充分考虑合并症、区域医疗差异等影响因素。这一空白使得不同机构、国家间的服务质量难以比较与提升，亟需建立科学、共识驱动的质量指标体系。

为此，发表于《BJS Open》的一项国际研究首次通过德尔菲共识法，构建了针对乳腺癌重建的专项质量指标集。该研究由欧洲整形、重建与美容外科学会(ESPRAS)发起，汇集来自21个欧洲国家的43名专家，包括资深整形外科医生、重建护士及患者代表，通过多轮匿名问卷调查与反馈，最终确立41项核心指标。这些指标覆盖世界卫生组织(WHO)定义的六大医疗质量维度——安全、及时、有效、高效、公平、患者中心，并基于Donabedian模型划分为结构、过程与结局三类，首次将患者报告结局(PROMs)与体验(PREMs)纳入评估框架，为欧洲乳腺癌重建质量的标准化监测与改进奠定了基石。

研究采用经典德尔菲法，严格遵循方法论指南。首先通过预轮征集，生成141项初始指标，经主题分析归为6类（如治疗可及性、多学科协作等）。随后进行三轮匿名问卷调查，专家通过1-5分Likert量表评分，共识标准预设为≥75%同意率。过程中引入定量与定性反馈，确保专家意见充分整合，同时避免群体偏见。关键方法包括：基于联合国地域标准的专家遴选（排除人口稀少国及受限合作国）、多轮迭代优化指标表述、以及通过亚组分析平衡不同背景专家观点。

研究结果

质量指标共识达成：经过三轮德尔菲流程，最终41项指标达成共识（表3）。其中，结构类指标6项，如“单位年手术量”“具备植入物与自体重建双能力”；过程类指标17项，涉及治疗可及性、术前咨询、决策参与等；结局类指标18项，涵盖并发症（如Clavien-Dindo分级）、患者满意度（PROMs）及体验（PREMs）。所有指标均体现多维度质量关注，如“患者决策参与度”“对称性满意度”等直接呼应患者中心理念。

指标分类与特征：最终指标集全面覆盖乳腺癌重建关键环节。结构指标强调单位资质与资源（如手术量、结局监测系统）；过程指标聚焦医疗行为规范（如个体化治疗规划、等时性重建机会）；结局指标则整合临床结局（如感染率、游离皮瓣存活率）与患者报告指标（如生活质量恢复、决策后悔度）。尤为重要的是，指标设计避免了狭隘导向，例如不仅关注“即刻重建率”，更强调“患者知情选择权”，规避了为达指标而忽视适应证的风险。

专家共识一致性：尽管欧洲各国医疗体系差异显著，但超80%的指标获高度共识（表3），如“患者满意度”（95%同意）、“并发症监测”（91%同意），表明指标在多元场景下均具适用性。患者代表参与确保了指标反映真实需求，如“疼痛管理体验”“信息清晰度”等PREMs指标入选。

讨论与意义

本研究首次构建了乳腺癌重建的欧洲专项质量指标集，其核心意义在于突破了传统指标局限于手术率的弊端，通过多利益相关方共识，实现了临床客观结局与患者主观体验的平衡。指标集与国际共识框架（如ICHOM、BRAVO核心结局集）高度契合，但进一步明确了可操作化的评估维度，如将“并发症”细化为早期（30天内）与晚期，并纳入“放射治疗后重建结局”等临床关切点。

然而，指标落地仍面临挑战：一是需通过证据分级（如GRADE系统）设定科学的目标值与阈值；二是需开发风险调整模型，平衡患者基线差异（如年龄、合并症）；三是患者报告数据的收集需配套基础设施支持。未来研究应聚焦指标验证（信效度、敏感性）、试点测试及复合指标优化（如将多项满意度指标合并），以推动其融入临床审计与质量改进循环。

总之，该研究为乳腺癌重建的质量管理提供了首个欧洲共识工具，其多维、患者中心的设计有望引导医疗系统从“量”的考核转向“质”的提升，最终实现患者获益最大化。