Alirocumab对按动脉血栓形成风险分层划分的冠状动脉斑块的影响

《Atherosclerosis》：Effect of Alirocumab on Coronary Plaque Stratified by Atherothrombotic Risk

PCSK9抑制剂依洛尤单抗联合高强度他汀治疗可显著改善急性心肌梗死（AMI）患者非极高危（non-VHR）群体的冠状动脉斑块消退，表现为斑块体积（PAV）、脂质核心负担（maxLCBI4mm）和巨噬细胞角度的更明显减少，而极高危（VHR）患者纤维帽厚度（FCT）增加。研究强调风险分层对指导PCSK9抑制剂疗效评估的重要性。

　　本研究探讨了在急性心肌梗死（AMI）患者中，使用阿利库单抗（Alirocumab）联合高强度他汀治疗对冠状动脉斑块退化的影响，特别关注了那些被定义为“极高风险”（Very High Risk, VHR）与非极高风险（Non-VHR）患者之间的差异。研究团队来自瑞士伯尔尼大学医院的心脏科，他们通过分析不同风险分层患者的影像学数据，揭示了阿利库单抗在减少斑块体积和血脂负荷方面的不同效果。

### 研究背景与目标

近年来，临床试验表明，将PCSK9抑制剂与高强度他汀联合使用，能够显著降低心血管事件的复发率，尤其是在具有高心血管风险的患者群体中。然而，关于这些高风险患者在斑块退化方面的获益机制仍然不清楚。本研究旨在通过分析PACMAN-AMI试验的子研究数据，探讨阿利库单抗对不同风险等级的AMI患者冠状动脉斑块退化的影响，特别是针对VHR和非VHR患者。

### 研究方法

PACMAN-AMI是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，研究对象为接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI患者。在试验中，患者被随机分配接受每两周一次的阿利库单抗（150mg）或安慰剂治疗，同时接受高强度他汀治疗。研究团队在基线和52周时对非梗死相关动脉进行了连续的血管内超声（IVUS）、近红外光谱（NIRS）和光学相干断层扫描（OCT）检查，以评估斑块的变化情况。根据美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）指南，患者被分为VHR组和非VHR组。VHR组的定义为至少发生过一次心血管事件，或至少具备两种高风险条件，如年龄≥65岁、糖尿病、高血压、吸烟、外周动脉疾病等。

### 研究结果

在263名接受连续IVUS检查的患者中，111名（42.2%）被归类为VHR组。结果显示，阿利库单抗在非VHR组中表现出更显著的斑块退化效果，相较于VHR组，其对斑块体积百分比（PAV）的减少幅度更大（-1.8% vs. -0.8%，P<0.001 vs. P=0.068，P_{for interaction}=0.109）。此外，阿利库单抗在非VHR组中还显著降低了最大脂质核心负担指数（maxLCBI_4mm）和巨噬细胞角度（Macrophage Angle），而这些指标在VHR组中并未出现明显改善（P_{for interaction}=0.030）。相比之下，VHR组在最小纤维帽厚度（FCT）的增加方面更为显著，这可能表明VHR患者在斑块稳定性方面存在一定的差异。

### 临床结果

在一年的随访中，非VHR组的患者在接受阿利库单抗治疗后，显示出较低的冠状动脉再血管化风险。这表明，尽管VHR患者可能在某些心血管事件的绝对风险减少方面受益更多，但在斑块退化和稳定性方面，非VHR患者可能更敏感于阿利库单抗的治疗效果。

### 讨论

本研究是首个针对根据ACC/AHA指南定义的极高风险患者，探讨阿利库单抗联合高强度他汀治疗对冠状动脉斑块退化影响的分析。尽管之前的临床试验表明，PCSK9抑制剂在高风险患者中具有显著的益处，但本研究发现，非VHR患者在斑块退化方面表现出更明显的改善。这可能是因为非VHR患者的基础斑块体积较小，或者其斑块结构更容易受到血脂水平的调控。

值得注意的是，虽然VHR组在基线影像学特征上与非VHR组存在差异，但在本研究中并未观察到显著的影像学差异。这可能意味着，VHR患者在斑块退化方面的反应可能与非VHR患者不同，且这种差异可能需要进一步的临床试验来验证。

### 限制与展望

本研究存在一些局限性，首先，研究对象主要为相对低风险的AMI患者，这可能影响结果的普遍适用性。其次，各组样本量较小，可能导致统计效力不足。此外，虽然进行了统计调整，但基线特征如他汀使用情况和AMI类型仍存在显著差异。最后，研究未评估已愈合的斑块，这些斑块可能与更高的心血管风险相关，因此需要进一步研究其与风险特征之间的关系。

### 结论

本研究结果显示，对于非VHR的AMI患者，阿利库单抗联合高强度他汀治疗能够显著促进冠状动脉斑块的退化。这表明，具有较少风险因素的患者可能更容易从这种治疗中获益，从而降低未来心血管事件的风险。未来的研究需要进一步探讨不同风险分层患者对血脂降低治疗的反应机制，以及如何优化治疗策略以最大化临床效果。