创伤性脑损伤对烧伤手术治疗的深远影响：一项单中心长期回顾性研究

《Journal of Burn Care & Research》：The impact of concomitant traumatic brain injuries on the surgical treatment of burns: a long-term, monocentric retrospective study

本研究针对烧伤合并创伤性脑损伤（TBI）患者手术时机这一临床难题，通过回顾性分析602例患者数据，发现TBI组死亡率高达22.2%，手术延迟率22.2%，且延迟手术与更多手术干预（p=0.018）和更长手术时间（p=0.048）显著相关。研究强调需要多学科协作平衡神经保护与早期手术，为优化这类高危患者临床路径提供重要依据。

　　

当熊熊火焰吞噬人体组织，当意外电流穿透皮肤深处，烧伤带来的不仅是刻骨铭心的疼痛，更是一场与时间赛跑的生存博弈。在烧伤救治领域，早期手术干预——特别是48小时内的切痂植皮术——已被证明是降低感染风险、提高生存率的黄金标准。然而，当烧伤患者同时遭受创伤性脑损伤（TBI）时，这场与时间的赛跑就变得异常复杂。医生们陷入两难境地：过早手术可能加重脑水肿、升高颅内压，导致灾难性神经损伤；延迟手术则可能让烧伤创面成为细菌滋生的温床，引发全身性感染。这种临床困境在爆炸伤、交通事故和高空坠落等复合伤患者中尤为突出。

尽管烧伤和TBI分别作为重症医学的重要研究方向已积累丰富文献，但两者交汇处的管理策略却存在显著证据空白。现有指南对这类患者的手术时机选择、液体复苏策略、感染防控等关键问题缺乏明确指导，使得临床决策往往依赖于个体化经验而非循证依据。这种不确定性在瑞士苏黎世大学医院烧伤中心的多学科团队日常会诊中反复出现，促使研究人员开展一项长达十年的回顾性研究，旨在揭示TBI对烧伤患者手术时机和临床结局的真实影响。

研究人员系统回顾了2014-2023年间收治的602例成年烧伤患者，将其分为四组：单纯烧伤组、烧伤合并TBI组、烧伤合并其他创伤组（不含TBI）以及电烧伤组。通过严谨的统计学匹配，各组在年龄、性别、烧伤总面积（TBSA）、烧伤严重程度指数（ABSI）等基线特征上具有可比性。研究团队采用广义线性模型和逻辑回归分析，深入挖掘手术延迟（定义为入院72小时后进行首次手术）与并发症、住院时间、死亡率之间的内在联系。

关键研究方法包括：1）基于格拉斯哥昏迷评分（GCS）和CT影像的TBI严重程度分级；2）标准化烧伤严重程度评估（ABSI评分、修订版Baux评分）；3）多时间点液体复苏量监测；4）前瞻性定义的并发症监测体系；5）多变量回归分析控制混杂因素。所有数据来源于瑞士伦理委员会批准的临床数据库（BASEC ID 2024-01978），确保研究的伦理合规性。

患者 demographics 和 comorbidities

在27例烧伤合并TBI患者（占总数4.5%）中，88.9%为男性，中位年龄33岁，与其他组别人口学特征相似。值得注意的是，该组有33.3%患者存在既往精神疾病史，22.2%有酒精或管制药物使用史，提示心理社会因素可能参与损伤机制。这种风险特征与单纯烧伤组（40.7%有精神疾病史）及其他对照组无显著差异，排除了基础疾病对结局的干扰。

Cause, mechanism and severity of burn injuries

烧伤机制分布呈现显著组间差异：TBI组中电烧伤占比高达63.0%（显著高于单纯烧伤组的3.7%），而火焰烧伤仅占29.6%。这种损伤机制特殊性提示TBI在高压电击等高风险场景中更为常见。尽管各组ABSI评分无统计学差异（TBI组6.8±2.32），但TBI组66.7%患者烧伤面积超过20%TBSA，85.2%存在深二度或三度烧伤，证明其损伤严重程度不容小觑。

Polytrauma, diagnosis and severity classification of TBI

TBI患者初诊GCS评分平均为13.1±3.0，其中81.5%（22例）为轻度TBI，但仍有3例（11.1%）达到重度TBI标准。影像学检查发现25.9%患者存在颅内出血，18.5%伴有脊柱骨折，凸显多发性创伤的复杂性。值得注意的是，9例TBI患者符合多发性创伤标准，但这一比例低于烧伤合并其他创伤组（12例），提示神经损伤可能比肢体或躯干创伤对预后影响更大。

Treatment data

手术时机分析揭示关键发现：TBI组22.2%患者出现手术延迟（其他组均为0%），延迟原因包括颅内出血进展（1例）、多发伤需优先处理（1例）、血流动力学不稳定（3例）以及需要颅内压监测（1例）。延迟手术与更多手术次数（IRR 0.567, p=0.018）和更长手术时间（IRR 1.336, p=0.048）显著相关。TBI组平均接受6.15次手术，显著高于其他组（4.19-4.85次），神经外科干预虽仅3例患者需要，但包括颅内压探头植入、脑室外引流甚至去骨瓣减压等高风险操作。

Outcome data

TBI组并发症负担沉重：平均每例患者发生4.04种并发症，创面感染率高达48.1%（其他组28.6-29.6%），移植失败率22.2%（其他组7.4-9.5%）。虽然机械通气时间（162小时）与其他组无显著差异，但住院死亡率高达22.2%，是单纯烧伤组（3.7%）的6倍。回归分析显示，面部、手部等特殊部位烧伤合并手术延迟时，住院时间显著延长（IRR 8.631, p=0.002），揭示解剖因素与治疗时机存在交互影响。

这项研究通过严谨的数据分析证实，烧伤合并TBI构成一个独特的高危亚群，其管理需要打破传统学科界限。研究结果对临床实践提出明确警示：首先，TBI不应成为延迟烧伤手术的绝对禁忌证，因为延迟带来的感染风险可能比手术本身对神经系统的潜在影响更具威胁；其次，液体复苏策略需要创新，高渗盐水等既能满足烧伤复苏又具神经保护作用的溶液值得探索；最后，建立包括烧伤科、神经外科、重症医学科在内的固定多学科团队，是优化这类患者预后的制度保障。

从病理生理学视角看，烧伤引发的全身炎症反应可能通过破坏血脑屏障、激活小胶质细胞等机制加剧TBI的继发性损伤。而TBI相关的免疫抑制状态又与烧伤固有的感染易感性产生叠加效应，形成恶性循环。这种双向作用机制解释了为何单纯烧伤或单纯TBI患者预后相对较好，而两者合并时却出现"1+1>2"的灾难性后果。

研究的局限性包括单中心回顾性设计、TBI病例数较少等，但其在真实世界场景中捕捉到的临床规律具有重要启示意义。未来需要前瞻性多中心研究验证这些发现，并进一步探索如颅内压监测下早期手术的安全性、神经保护性麻醉方案等具体技术问题。正如作者在讨论中指出的，这类患者的管理没有标准答案，唯有通过持续的多学科协作与个体化决策，才能在烧伤救治与脑保护之间找到最佳平衡点。