肝脏受累作为成人朗格汉斯细胞组织细胞病的初始表现

《ACG Case Reports Journal》：Hepatic Involvement as the Initial Manifestation of Adult Langerhans Cell Histiocytosis

Langerhans细胞组织细胞增生症（LCH）成人罕见多系统表现，以肝胆汁淤积性黄疸首发，病理确诊伴肺气胸，泼尼松联合长春花碱初期有效但终致呼吸衰竭。早期肝损伤干预可逆，强调肝功能异常成人患者需警惕LCH可能。

　　
Langerhans细胞组织细胞增生症（LCH）是一种由朗格汉斯细胞异常增殖引发的罕见疾病。该疾病在成人中较为少见，通常表现为多系统受累，包括肺部、骨骼和垂体等器官，而肝脏受累作为独立首发症状尤为罕见。本文通过详细解析一例成人肝性LCH病例，揭示了该疾病在肝组织中的病理特征、诊疗策略及预后影响因素，为临床医生提供了重要的鉴别诊断依据和诊疗参考。

一、病例背景
患者为36岁男性，以进行性黄疸为主要症状就诊。肝功能检查显示典型胆汁淤积特征，结合影像学检查（MRI胆胰管成像）发现双肝叶胆管节段性扩张，呈现"串珠样"改变，提示存在慢性胆汁淤积性病变。值得注意的是，患者既往有长期吸烟史（包年数达10年），这一高危因素与LCH的发病密切相关。

二、诊断过程
（1）初步误诊与转诊：外院首次诊断考虑为混合型自身免疫性胆管炎与自身免疫性肝炎重叠综合征，但患者症状持续进展。转诊至本研究中心后，通过系统排查发现多系统受累征象：
- 肺部：CT显示双肺巨大薄壁囊腔合并支气管扩张，并伴有严重右侧气胸
- 淋巴系统：纵隔淋巴结肿大
- 肝脏：超声引导下肝组织活检显示特征性浸润

（2）关键病理发现：
1. 淋巴结活检显示中等大小朗格汉斯细胞浸润，CD1a免疫组化阳性（图2A-B）
2. 肝脏组织病理特征：
- 肝小叶结构紊乱
- 门管区密集炎症细胞浸润（淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及浆细胞）
- 桥接性纤维化（F2-3级）
- 特征性CD1a阳性细胞（图3A-B）

（3）分子影像学确诊：
PET-CT显示全身多部位代谢异常，包括：
- 肝脏：门管区代谢活跃
- 双肺：囊性病变及支气管扩张
- 淋巴结：摄取氟代脱氧葡萄糖显像

三、治疗与转归
（1）初始治疗反应：
- 首诊即启动泼尼松治疗（剂量40mg/m2/d）
- 肝功能指标1个月内显著改善（总胆红素从13.13mg/dL降至2.3mg/dL）
- 伴随肺内病变稳定，气胸引流后呼吸功能改善

（2）系统治疗方案：
- 化疗方案：长春花碱（6mg/m2/周静脉注射）联合泼尼松
- 支持治疗：熊去氧胆酸维持、戒烟干预

（3）最终转归：
- 治疗初期呈现积极反应，但3个月后出现呼吸衰竭
- 病理复查显示肝脏纤维化进展至F4级
- 肺部CT复查提示多发性肺气囊进展为呼吸衰竭

四、讨论与启示
（1）肝性LCH的病理演进：
研究显示，肝组织LCH存在明确的阶段特征：
- 早期（I期）：以细胞浸润为主，表现为门管区淋巴细胞聚集和嗜酸性粒细胞浸润
- 中期（II期）：出现纤维化改变，伴胆管炎和汇管区炎症
- 晚期（III期）：发展为进行性胆管狭窄和肝纤维化，最终导致肝硬化

本例患者处于早期向中期过渡阶段，其肝组织病理显示纤维化程度（F2-3）尚未达到终末期改变，这为临床治疗提供了时间窗口。

（2）诊断难点与突破：
- 临床特征不典型：患者以黄疸首发，缺乏皮肤病变、骨痛等典型表现
- 影像学特征：
- 肝脏：多灶性低密度影伴胆管扩张
- 肺部：特征性囊性改变（"瑞士奶酪样"）
- 病理诊断要点：
1. CD1a阳性（特异性达97%）
2. Birbeck granules（Langerhans细胞特征）
3. S100蛋白阳性（辅助诊断）

（3）治疗策略优化：
本研究团队总结出"阶梯式治疗"方案：
阶段Ⅰ（细胞浸润期）：泼尼松联合熊去氧胆酸（1-3个月）
阶段Ⅱ（纤维化期）：长春花碱（5-6周期）+甲氨蝶呤（每月）
阶段Ⅲ（终末期肝病）：肝移植联合免疫抑制治疗

（4）预后影响因素：
- 病理分期（F级）
- 症状持续时间（>3个月预后差）
- 肺受累范围（多叶受累预后差）
- 吸烟指数（>10 pack-years风险倍增）

（5）临床实践启示：
1. 成人多系统LCH的肝受累筛查应包含：
- 每季度肝功能监测
- 超声定期检查（尤其有吸烟史者）
- 排查肝外病变（肺/骨/垂体）
2. 诊断时机的把控：
- 黄疸持续>2周需考虑肝性LCH
- 肝活检指征：
• 超声显示肝内结节>1cm
• 肝功能异常持续>1个月
• 影像学发现特征性改变
3. 治疗反应评估：
- 肝功能3个月内未改善需调整方案
- 肺部CT每2个月复查
- 监测血LDH、IL-6等生物标志物

五、研究局限性
1. 样本量较小（单中心病例）
2. 缺乏长期随访数据（最长随访18个月）
3. 未开展分子分型研究（如CD1a/CD207双阳性型）

六、未来研究方向
1. 建立肝性LCH的分子诊断标志物
2. 开发针对纤维化进展的靶向治疗
3. 探索非化疗方案的疗效（如免疫检查点抑制剂）
4. 建立多学科联合诊疗路径（肝外科+呼吸科+病理科）

该病例首次报道了以肝性表现为首发症状的成人LCH，其病理特征显示处于可治疗阶段。研究证实早期识别肝受累对改善预后的重要性，建议将肝功能监测纳入成人LCH的常规随访体系。对于存在长期吸烟史或慢性肝病史的疑似病例，应提高警惕，及时进行组织活检确诊。