麻醉事件报告系统（AIRS）案例2025-12：人非圣贤，孰能无错；但核实事实至关重要

《ASA Monitor》：Anesthesia Incident Reporting System (AIRS) Case 2025-12: To Err Is Human, to Verify Is Vital

麻醉科处理ICU气道紧急事件中，因系统因素（药房误配高浓度 cisatracurium 200mg/20mL、护士浓度认知不足）及人为因素（剂量单位混淆ml与mg）导致用药错误。案例提出标准化药物浓度、颜色编码、电子扫码及双核对等预防措施，强调安全文化的重要性。

　　

麻醉团队接到通知，称医学重症监护室（ICU）出现气道紧急情况。患者是一名50岁的男性，体重190公斤，出现呼吸窘迫，使用BiPAP设备时血氧饱和度（SpO2）为90%，动脉血气分析（ABG）显示氧分压（PaO2）为78毫米汞柱。血压为132/76毫米汞柱，肌酐水平为5.49微摩尔/升。主治麻醉师负责监督整个过程，而住院医师负责实施具体操作。住院医师请求使用200毫克丙泊酚（propofol）和20毫克顺式阿曲库铵（cisatracurium）。根据医院重症监护室的标准护理流程，护士从药瓶中抽取药物并装入标有标签的注射器中。护士将标有“丙泊酚”的20毫升注射器交给住院医师，并询问需要抽取多少量的顺式阿曲库铵。住院医师回答“10毫升，即全剂量”，随后护士递给他标有“顺式阿曲库铵”的10毫升注射器。诱导麻醉和插管过程顺利完成。插管后患者出现低血压，但通过给予100微克剂量的去甲肾上腺素（phenylephrine）后血压得到改善。护士随后问道：“剩下的10毫升顺式阿曲库铵该怎么办？”住院医师困惑地查看药瓶，才发现患者实际使用的是浓度为200毫克/20毫升（10毫克/毫升）的药品，而非通常的20毫克/10毫升（2毫克/毫升）。

医疗护理过程复杂且容易出现错误。药物错误是指在用药过程中未能完成既定操作，或使用了错误的方案或方法来达到治疗目的，这始终是一个亟待解决的问题（asamonitor.pub/3IICmaG）。药物错误可能表现为遗漏或错误用药，无论每次错误是否真的导致患者受伤。尽管一直在努力减少药物错误，但在急性护理和重症监护环境中，这类错误仍时有发生。这些环境存在特殊的安全风险，因为患者通常病情严重，血流动力学状态不稳定。导致错误的因素包括高压决策环境、高风险药物的使用频繁、缺乏前瞻性用药医嘱，以及医疗案例的复杂性（Crit Care Med 2005;33:1694-700）。

在药物最终用于患者之前，需要经过多个关键环节，包括决策、配药、准备和给药（asamonitor.pub/3IICmaG; Anesthesiology 2016;124:25-34）。每个环节都是防止错误的重要安全检查点。然而，在紧急情况下，这些流程可能会被匆忙处理或完全省略，从而增加出错风险，危及患者安全。例如，在重症监护室（ICU）、急诊科和手术室等急性护理环境中，药物错误的发生率较高（Crit Care Med 2005;33:1694-700; Anesthesiology 2016;124:25-34; BMC Med 2020;18:313）。值得注意的是，研究显示这些环境中因药物错误造成的可预防性伤害更为常见（BMC Med 2020;18:313）。常见的错误药物包括镇静剂、升压药和肌肉松弛剂（asamonitor.pub/3IICmaG; BMC Med 2020;18:313）。这些情况凸显了进一步研究和改进措施以提升患者安全性和临床效果的紧迫性。

本案例描述了一起由于系统因素导致的剂量错误，尽管临床决策看似合理。原因如下：首先，药房错误地将顺式阿曲库铵配置成了高浓度（200毫克/20毫升）的输液剂型；其次，ICU护士对这种药物及其不同浓度不够熟悉；第三，由于情况紧急，护士在沟通剂量时误用了毫升而非毫克单位；最后，护士未在药品标签上标注浓度，而实际上这是标准操作要求。

在紧急情况下，有时可以省略某些常规步骤。例如，如果抽取药物的医务人员立即给药（注射器未离开其手部），可能会省略标签标注步骤。但需要注意的是，即使时间紧迫，谨慎操作依然至关重要。在整个用药过程中，从初始决策到给药后的监测，都应保持系统化的流程。

为降低浓度错误的风险，应尽量减少药物浓度的种类。当需要使用多种浓度时（如中心静脉输液与外周给药），应明确标注并分开存放。此外，急救团队携带的定制药物托盘或急救包也有助于避免错误（asamonitor.pub/46YmqKB; BMJ 2011;343:d5543）。

其他减少错误的策略包括设置操作暂停时间（确认患者姓名、年龄、过敏史和相关病史）、进行清晰的双重核对以及口头确认。例如，通过口头确认顺式阿曲库铵的浓度本可以避免剂量错误。技术在安全检查中也起着重要作用，如使用条形码扫描和临床决策支持工具（BMJ 2011;343:d5543; Anesth Analg 2024;139:832-9）。这些技术可应用于各种护理环境。

安全组织（如麻醉患者安全基金会）提出了若干减少药物错误的策略（asamonitor.pub/46YmqKB）：

- 在所有护理区域统一药物浓度标准，尤其是高风险药物 - 与监管机构和制造商合作，统一药物包装并使用颜色编码区分不同类别的药物 - 推广使用预填充注射器和预先配制好的输液剂，以减少稀释和标签错误，同时减少浪费 - 实施用药时的即时检查，如电子扫描和决策支持工具 - 开发在线资源（如检查清单和工具箱），为资源有限的医疗人员提供指导

重要的是，要实现可持续且有效的结构性变革以减少伤害，医疗系统必须培养一种基于透明度、相互尊重和开放报告的安全文化。这种文化应鼓励人们敢于讨论错误，而不必担心受到指责。此外，各级人员都必须始终秉持“不伤害患者”的原则，并承担相应责任（Hosp Pharm 2021;56:604-9）。

总之，药物错误是全球范围内可预防伤害的主要诱因之一。在急诊和重症监护环境中，药物错误导致的可预防性伤害尤为突出。在用药过程的每个环节采取更系统的安全检查措施，并建立重视安全和质量改进的组织文化，同时利用技术创新，对于减少患者伤害和优化治疗结果至关重要。

每月，AQI-AIRS指导委员会会总结提交给AIRS的患者病历，并分析其中涉及的安全和人为因素问题。未发表评论并不代表对相关临床决策的认可。读者意见可发送至[e-mail]。如发现医疗事件，请报告至aqiairs.org。

本文由Karen Nanji博士和Ayooluwa Douglas博士（麻省总医院麻醉科住院医师）代表AIRS委员会撰写