问题：肾功能不全患者的神经肌肉阻滞管理

《ASA Monitor》：SEE Question: Neuromuscular Blockade Management in Patients with Renal Insufficiency

慢性肾衰竭患者术后七天内使用罗库溴铵和泮库溴铵较 cisatracurium 和 neostigmine 更易出现呼吸衰竭、急性呼吸窘迫、高血压危象、心衰、胸腔积液及30天死亡率升高。研究强调药物肾排泄差异和心肌病风险可能影响结果，建议进一步验证。

　　

您正在为一位患有严重慢性肾功能不全的患者准备麻醉，该患者需要接受腹部疝修补手术。外科医生要求使用肌肉松弛剂，您选择了罗库溴铵（rocuronium）进行神经肌肉阻滞，并使用苏格玛达克斯（sugammadex）作为拮抗剂。根据一项最近的研究，该研究比较了严重肾功能不全患者的术后结果，与使用顺阿曲库铵（cisatracurium）和新斯的明（neostigmine）的患者相比，以下哪种术后七天内的不良后果更有可能增加？

• □ 急性肾损伤
• □ 急性心肌梗死
• □ 呼吸衰竭

图片由Patrick M. Einhorn博士和Wade A. Weigel博士提供。

由于麻痹药物和拮抗药物的药代动力学的差异，肾功能不全会使得神经肌肉阻滞的管理变得更加复杂。肾脏排泄在罗库溴铵和苏格玛达克斯的清除过程中起着重要作用。由于肌酐清除率低于30 mL/min的患者中苏格玛达克斯的清除过程漫长且难以预测，美国食品药品监督管理局（FDA）未批准该药物用于这类患者。相比之下，顺阿曲库铵的代谢过程不受肾功能影响。尽管顺阿曲库铵和新斯的明在肾功能方面的表现较好，但由于罗库溴铵更为常用以及苏格玛达克斯具有更强的拮抗作用，这些优势可能被掩盖。一项最近的回顾性观察性研究旨在比较这两种神经肌肉阻滞剂在肾功能不全患者中的治疗效果。

TriNetX是一个包含来自50多个医疗机构的患者信息的数据库，研究人员在其中查找了18至80岁、接受了罗库溴铵和苏格玛达克斯（n=95,750）或顺阿曲库铵和新斯的明（n=10,780）治疗的患者。随后根据年龄、种族、性别及相关混杂因素（由研究人员确定）对病例进行了倾向性匹配。两个组（每组10,675名患者）在除心肌病发病率较高外其他方面匹配度较好。比较了两组患者在手术前后七天内的肺部、肾脏和心脏结局，并评估了30天死亡率。

接受罗库溴铵和苏格玛达克斯治疗的患者出现多种不良后果的风险更高：

• 呼吸衰竭（风险比[RR]，1.98；95%置信区间[CI]，1.71-2.29）
• 急性呼吸窘迫（RR，2.70；95% CI，1.31-5.58）
• 高血压危象（RR，1.85；95% CI，1.37-2.49）
• 心力衰竭（RR，1.14；95% CI，1.06-1.23）
• 胸腔积液（RR，1.30；95% CI，1.14-1.49）
• 30天死亡率（RR，1.31；95% CI，1.10-1.56）

罗库溴铵和苏格玛达克斯组与顺阿曲库铵和新斯的明组之间在以下方面没有发现差异：心脏心律失常、急性心肌梗死、肺栓塞和急性肾损伤。

这项回顾性研究发现了神经肌肉阻滞药物与患者结局之间的有趣关联。存在的问题是神经肌肉阻滞药物本身与其拮抗剂的相对影响。作者重点关注了罗库溴铵的潜在不良反应，因为它与肥大细胞增殖和脱颗粒以及IgE和C反应蛋白水平升高有关。另一个需要考虑的因素是罗库溴铵和苏格玛达克斯都依赖于肾脏清除。或许可以设立一个专门研究罗库溴铵和新斯的明组合的队列来解释这一现象。这项研究的一个关键缺失环节是拔管时神经肌肉阻滞的深度，尤其是考虑到呼吸方面的不良结果。

总之，一项最近的回顾性数据库研究发现，与使用顺阿曲库铵和新斯的明相比，使用罗库溴铵和苏格玛达克斯治疗的慢性肾功能不全患者出现呼吸并发症（呼吸衰竭、急性呼吸窘迫、胸腔积液）、心脏并发症（高血压危象、心力衰竭）和30天死亡率的风险更高。尽管这项初步研究表明应优先选择顺阿曲库铵和新斯的明，但仍需要进一步的研究，包括随机对照试验。

“Summaries of Emerging Evidence (SEE)”是一个自我学习的继续医学教育（CME）项目，旨在介绍麻醉学领域的最新知识。该项目通过引人入胜的问题讨论形式呈现来自30多种国际领先医学期刊的相关内容。SEE有助于满足MOCA?的CME要求。欲了解更多信息并订阅SEE，请访问：asahq.org/SEE。 有兴趣成为“Summaries of Emerging Evidence (SEE)”的问题编写者吗？鼓励活跃的ASA会员将简历发送至SEE主编Amy Robertson博士，邮箱为：[e-mail]。 答案：C