我们能消除错误吗？

《ASA Monitor》：Can We Eliminate Errors?

传统医疗安全模型基于线性可预测假设，而现实医疗环境复杂多变，难以通过单一流程改进预防所有错误。Safety II理论主张关注系统韧性而非简单归因错误，通过持续优化流程和强化团队协作提升复杂情境下的应对能力，例如术前多学科核查和术中“街边会诊”机制。

　　

许多被广泛接受的预防医疗错误的方法都假设医疗保健是线性的、可预测的，并且错误是由临床医生操作不当造成的。在这种安全模式下，不良事件可以通过一系列具有可预测因果关系的事件来解释，因此可以通过充分培训且有积极性的临床医生来预防错误。通常认为，偏离政策或程序是导致安全事件的主要原因，而不会进一步考虑导致该事件的工作流程。然而，在“现实世界”中，医疗保健既不是线性的也不是可预测的。麻醉师必须不断调整他们的工作流程，以应对病情危急且正在接受复杂手术的患者的需要。

医疗错误往往不能简单地归因于对政策或程序的单一偏离。相反，它们发生在复杂的医疗护理情境中，可能由高工作量、压力下的决策以及团队协调不畅等原因引起（Curr Opin Anaesthesiol 2023;36:652-6）。即使事情没有按计划进行，麻醉师也必须保持安全操作并提供最佳的护理，并且在关键事件发生前、发生中和发生后调整他们的工作流程以满足患者的需求。在过去的十年中，安全专家开始研究为什么在这些情况下事情几乎总能顺利进行，并了解为什么即使在复杂且不可预测的环境中也能取得成功的结果。这种方法被称为“Safety II”，最初由Erik Hollnagel提出，现已被能源生产、制造业和空中交通控制等多个行业广泛接受。

Safety II适用于那些工作流程难以描述的大型复杂组织，它认识到成功和失败是同一系统中的并行结果。在典型的医疗环境中，仅仅采取“发现问题并解决问题”的方法来缓解单一故障原因可能效果不佳（Anaesthesia 2019;74:508-17）。这种被动的方法往往会导致意想不到的后果，因为现代医疗系统非常复杂且不可预测。“Safety II”方法提出的一些解决方案可能是减轻围手术期风险更好的方式（Br J Anaesth 2015;11:645-7）。Safety II的理念认为，医疗保健的复杂性和相互依赖性要求灵活性和持续的工作流程调整，这是系统正常运行的必要条件。与其在护理现场责备临床医生更加努力或更加小心，Safety II的实践者试图理解为什么某个曾经多次产生成功结果的行动有时会导致失败。这种方法侧重于寻找系统性的漏洞，并理解变化如何引发新的、不可预测的问题。因此，对故障的分析应关注临床医生在实际操作中的表现，而不是事后归咎于某个具体行为。

我们如何将Safety II应用于手术室（OR）或重症监护室（ICU）的工作中呢？首先，持续的质量改进活动可以探讨日常工作顺利进行的原因，而不是仅仅关注错误的发生频率。这将讨论的重点从寻找针对特定错误的被动、简单的“发现问题并解决问题”的方法，转变为通过医疗系统来改善患者护理的主动措施。参与质量改进的临床医生还应研究从业者如何根据遇到的情况调整自己的行为。例如，在一项研究中，简单地询问第二位临床医生的意见或让他们在手术的关键环节在场，显著减少了四种高风险情况下的错误数量。这种减少归因于减少了认知偏见，并促进了双重思考过程，使主要临床医生不会依赖直觉性的解决方案。该研究的参与者还赞扬了合作型围手术期文化的建立，这种文化改善了沟通策略，并扩展到了手术室之外（Jt Comm J Qual Patient Saf 2023;49:441-9）。所有这些目标都可以通过在开始复杂手术前与另一位临床医生进行简单的“路边咨询”来实现。即使是术前准备时间，也为整个外科团队提供了集体讨论多学科目标、预期风险和可用资源的机会，从而提升团队的适应能力。

预测并预防临床医生可能犯下的所有错误是一个无法实现的目标。相反，“Safety II”方法可以帮助增强整个医疗系统的韧性，使临床医生能够适应常规和意外的情况，并从快节奏、不可预测的环境中恢复过来。

ASA患者安全编辑委员会成员：Keith J. Ruskin, MD, Alexander F. Arriaga, MD, MPH, Jonathan B. Cohen, MD, Jeffrey A. Green, MD, MSHA, FASA, ScD, Senthilkumar Sadhasivam, MD, MPH, MBA, FASA, Deborah Schwengel, MD, MEHP（主编），Scott C. Watkins, MD.

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