对切除厚度小于1毫米的黑色素瘤后安全边缘进行的回顾性和前瞻性组织学及免疫组织化学分析

《Melanoma Research》：Retro- and prospective histologic and immunohistochemical analysis of safety margins following complete excision of less than 1?mm melanomas

本研究探讨局部完全切除的浅表扩散型黑色素瘤（<1mm）后二次广泛局部切除术的必要性。结果显示，178例二次切除中仅3例（1.7%）H&E染色发现残留原位黑色素瘤，使用IHC检测后增至5例（3.4%）。同时发现约7%的标本存在黑变病（MH），但单次手术未发现。研究表明对小型黑色素瘤可能无需二次切除，但需更大规模前瞻性研究验证。

　　在皮肤癌治疗领域，特别是对于早期的黑色素瘤病例，如原位黑色素瘤（in situ melanoma）和小于1毫米的侵袭性黑色素瘤（<1?mm melanomas），关于是否需要进行二次广泛局部切除（wide local excision, WLE）的讨论一直存在。这项研究通过回顾性和前瞻性队列的分析，探讨了WLE在这些病例中的实际效果，特别是通过组织病理学检查和免疫组化（IHC）技术是否能够有效检测到残留的黑色素瘤。研究结果表明，WLE在这些病例中发现残留黑色素瘤的频率较低，且IHC技术在某些情况下提供了额外的诊断价值。然而，研究也指出，这些发现可能对未来的治疗策略提出新的思考，特别是在是否需要普遍实施WLE方面。

原位黑色素瘤是指癌细胞仅局限于表皮层，未侵犯到真皮层的黑色素瘤类型。对于这类病变，传统的治疗方法通常包括手术切除，而切除的范围和深度则是决定治疗效果的关键因素。过去，为了降低局部复发的风险，通常推荐较大的切除范围，例如5厘米的边缘。然而，随着医学研究的深入，尤其是对黑色素瘤生长模式和预后的理解，这种做法逐渐受到质疑。现代医学认为，对于原位黑色素瘤，如果能够确保完全切除，较小的边缘可能也是可行的。此外，对于小于1毫米的侵袭性黑色素瘤，虽然它们的厚度较浅，但仍然存在一定的复发风险，因此需要合理的切除范围以达到最佳的治疗效果。

在当前的治疗指南中，对于原位黑色素瘤，推荐的边缘宽度为0毫米（即仅切除肿瘤本身），而对于小于1毫米的侵袭性黑色素瘤，推荐的边缘宽度为1厘米。然而，这种推荐是否合理，尤其是在实际临床操作中是否能够达到，以及是否真的能有效减少复发，仍然是一个值得探讨的问题。此外，切除边缘过大会带来一系列的副作用，包括对患者外观的影响、术后感染风险的增加、手术创口的愈合问题以及治疗成本的上升。因此，如何在保证治疗效果的同时，减少不必要的手术创伤，成为临床实践中需要平衡的重要课题。

本研究通过三个不同的队列（回顾性队列、前瞻性队列和直接安全边缘队列）来评估WLE在这些病例中的实际应用效果。回顾性队列共包含97例病例，其中27例为原位黑色素瘤，69例为侵袭性黑色素瘤。结果显示，在回顾性队列中，仅发现1例原位黑色素瘤残留。而在前瞻性队列中，共有81例病例，其中18例为原位黑色素瘤，63例为侵袭性黑色素瘤。研究发现，在H/E（苏木精-伊红染色）检查下，有2例（2.5%）原位黑色素瘤被发现残留，而在IHC分析中，又确认了3例额外的原位黑色素瘤病例。这一结果表明，IHC技术在某些情况下能够提供更准确的诊断，尤其是在H/E检查结果不明确的情况下。因此，IHC可以被视为一种辅助工具，用于提高诊断的准确性，而不是必须的标准流程。

直接安全边缘队列则包括21例病例，这些病例的切除边缘是根据病变深度直接确定的。在该队列中，H/E检查发现有2例原位黑色素瘤残留，而IHC检查同样发现了2例。这说明即使采用直接安全边缘的方法，也仍然存在一定的残留风险，尤其是对于原位黑色素瘤而言。不过，与前瞻性队列相比，直接安全边缘队列中发现的残留病例比例较低，可能与病变深度评估的准确性有关。

值得注意的是，在所有三个队列中，都没有发现侵袭性黑色素瘤的残留病例。这可能意味着，对于小于1毫米的侵袭性黑色素瘤，WLE的必要性较低，或者这些病例的生长模式较为特殊，使其在初次切除后不太容易在边缘处残留。此外，研究还发现，约7%的WLE标本中存在黑色素细胞增生（melanocytic hyperplasia, MH）现象。MH通常出现在长期暴露于阳光的皮肤区域，表现为黑色素细胞数量的增加，但并不伴随癌变。在某些情况下，MH可能被误认为是残留的黑色素瘤，尤其是在皮肤受损严重的情况下。因此，识别MH对于避免过度诊断和不必要的二次手术至关重要。

研究的这些发现对临床实践具有重要的指导意义。首先，它们表明，对于原位黑色素瘤和小于1毫米的侵袭性黑色素瘤，WLE可能并不是必须的步骤。这意味着医生在进行初次手术切除后，可以更谨慎地评估是否需要进行二次手术，从而减少患者的手术负担和相关风险。其次，IHC技术的应用可以提高诊断的准确性，特别是在H/E检查结果不确定的情况下。然而，研究也指出，IHC技术的使用不应成为常规，而应根据具体情况选择性应用，以避免不必要的资源浪费和患者负担。

此外，研究还强调了MH在临床诊断中的重要性。MH的出现可能会导致误诊，尤其是在皮肤严重受损的情况下。因此，病理学家在评估WLE标本时，除了关注是否有残留的黑色素瘤外，还需要仔细鉴别MH和其他可能的病变。这不仅有助于提高诊断的准确性，还能避免对患者进行不必要的二次手术，从而减少医疗资源的消耗。

对于患者而言，这些研究结果可能意味着更少的手术次数和更小的创伤。特别是对于那些位于面部或手部等外观敏感区域的病变，较小的切除边缘可以减少对身体形象的影响。同时，研究也指出，对于老年患者，尤其是在光损伤严重的皮肤区域，需要特别关注原位黑色素瘤的治疗策略。由于老年患者可能面临更高的手术风险，以及术后恢复能力较差，因此在决定是否进行二次手术时，应更加谨慎。

综上所述，这项研究提供了关于WLE在原位黑色素瘤和小于1毫米侵袭性黑色素瘤中应用的初步数据。尽管这些数据是基于小样本的试点研究，但它们揭示了一些重要的趋势，即WLE在这些病例中发现残留黑色素瘤的频率较低，且IHC技术在某些情况下可以提供额外的诊断价值。然而，这些发现仍需通过更大规模的前瞻性研究来进一步验证。如果未来的研究能够确认这些结果，那么可能会对当前的治疗指南产生影响，特别是在减少不必要的手术和提高诊断准确性的方面。这不仅有助于改善患者的治疗体验，还可能降低医疗成本，提高整体的治疗效率。