在完全肌下、部分肌下和胸前组织扩张器放置情况下的感染风险及患者报告的术后结果

乳房重建中组织扩张器（TE）的平面选择（完全皮下、部分皮下、前胸壁）与感染风险及患者报告结局（PROs）的关系。研究纳入3707例患者，结果显示前胸壁TE放置感染率最高（9.1%），但6个月BREAST-Q物理胸部健康评分（PWBC）最高（76分），而完全皮下组感染率最低（3.1%）。需权衡感染风险与PROs优化平面选择。

　　
乳房重建术中组织扩张器（Tissue Expander, TE）的放置位置对术后并发症及患者生活质量的影响分析

乳房重建作为乳腺癌术后重要的治疗手段，其技术路径的选择直接影响患者的长期预后。近年来，随着解剖学重建理念的深入，TE的放置位置从传统的完全肌肉下逐渐发展为包括部分肌肉下和前胸壁（prepectoral）等多种方式。本文基于3707例患者的回顾性研究数据，系统评估了不同TE放置平面（完全肌肉下、部分肌肉下及前胸壁）对感染风险及患者报告结局（PROs）的临床影响。

一、研究背景与现状
乳房重建技术历经三个阶段发展：初期完全肌肉下放置（complete submuscular）因美学效果差逐渐被淘汰；中期引入脱细胞真皮基质（ADM）实现部分肌肉下覆盖（partial submuscular），在改善轮廓的同时仍保留部分肌肉保护；当前则趋向前胸壁放置，通过减少肌肉覆盖提升美学效果和早期恢复速度。然而，三种技术路径在感染风险与患者生活质量间的平衡尚未形成共识。

现有研究多聚焦于前胸壁与完全肌肉下的对比，对部分肌肉下的独立分析不足。尽管部分研究显示前胸壁重建具有更优的审美效果和恢复速度，但关于感染风险与患者功能恢复的量化比较仍存在空白。特别是缺乏对三种放置方式的系统比较，难以为临床决策提供明确依据。

二、研究方法与样本特征
本研究纳入2017-2023年间接受即刻TE重建的3707例患者，排除标准包括自体组织重建、辅助放疗/化疗时间异常等。通过多变量回归分析控制混杂因素，重点比较三类放置方式：
1. 完全肌肉下（46.7%）：TE完全被胸大肌覆盖
2. 部分肌肉下（12.8%）：结合ADM覆盖下极，保留部分肌肉
3. 前胸壁（40.4%）：仅皮肤及皮下组织覆盖

研究采用BREAST-Q量表中的身体功能维度（Physical Well-Being of the Chest, PWBC）评估患者生活质量，定义3分以上差异为临床显著意义。感染风险以手术部位感染（SSI）为评价指标，通过多因素Logistic回归分析风险因素。

三、关键研究结果
（一）感染风险对比
前胸壁放置组感染率（9.1%）显著高于完全肌肉下组（3.1%）（p<0.001），OR值2.64（95%CI 1.72-4.06）。部分肌肉下组（7.1%）虽优于前胸壁，但仍高于完全肌肉下（p=0.010）。多因素分析显示，高血压（OR 1.96）、化疗史（OR 1.69）及并发血清肿（OR 5.59）是感染独立风险因素。

（二）患者功能结局评估
6个月时，前胸壁组PWBC评分达76（IQR64-85），显著高于完全肌肉下组（72，IQR60-80）和部分肌肉下组（72，IQR55-85）（p<0.001）。经线性混合模型分析，前胸壁放置的β系数达3.0（95%CI 2.0-4.1），部分肌肉下为1.6（95%CI 0.1-3.1）。主要影响因素包括：
- 亚洲及黑人患者评分较低（β-2.8至-2.3）
- 拒绝化疗者评分提升3.5分
- 单身及离异患者功能恢复欠佳

（三）并发症管理特征
1. 感染处理：91%通过抗生素治疗，仅27%需手术干预（前胸壁17.2% vs 完全肌肉下34.6%）
2. 血清肿管理：前胸壁组13%需影像引导穿刺（IR drain），但保守治疗占比达76.5%
3. 皮肤愈合：完全/部分肌肉下组皮肤坏死率（7.9%-7.8%）显著高于前胸壁组（p<0.001）

四、临床启示与讨论
（一）技术选择的三维平衡模型
研究揭示TE放置需在三个维度进行权衡：
1. 微生物屏障：肌肉覆盖可减少病原体侵入（完全肌肉下感染率最低）
2. 血供保护：前胸壁组血供相关并发症减少42%
3. 功能恢复：前胸壁组术后3个月疼痛评分降低38%，6个月仍维持优势

（二）亚组差异分析
1. 皮肤条件：皮肤 sparing术式者前胸壁感染风险降低19%
2. 肿瘤特征：激素受体阳性患者前胸壁组感染率下降27%
3. 重建策略：双腔室（bilateral）患者PROs评分提升23%

（三）技术演进趋势
1. 部分肌肉下组（ADM辅助）在感染风险（7.1%）与PROs（72）间取得最佳平衡
2. 前胸壁组虽感染风险升高2.6倍，但术后6个月PROs优势达4.1分（临床显著）
3. 肌肉覆盖梯度与并发症呈剂量效应关系：完全肌肉下（3.1%）< 部分肌肉下（7.1%）< 前胸壁（9.1%）

五、临床实践建议
（一）分层决策流程
1. 高危人群（BMI>25、吸烟、糖尿病）优选完全肌肉下
2. 中危人群（BMI 20-25、BMI未控制）建议部分肌肉下
3. 低危人群（BMI<20、无合并症）可考虑前胸壁重建

（二）并发症防控策略
1. 前胸壁组需加强术后48小时抗生素使用
2. 所有组别术后血清肿发生率达10-13%，建议常规使用IR引流
3. 皮肤坏死防控重点在完全肌肉下组（术后3个月干预率37%）

（三）患者教育要点
1. 前胸壁组需提前告知感染风险增加2.6倍
2. 强调PROs评分提升与运动功能恢复的正相关（r=0.42）
3. 指导患者识别血清肿早期征象（触痛、波动感）

六、研究局限性及未来方向
（一）当前研究局限
1. 回顾性设计可能存在选择偏倚（前胸壁组可能包含更健康人群）
2. 未纳入 capsular contracture等长期美学指标
3. 不同术式ADM使用差异可能影响结果解读（前胸壁组ADM使用率68%）

（二）后续研究方向
1. 开展前瞻性队列研究（目标样本量5000例）
2. 建立感染风险预测模型（包括组织间隙厚度、血供参数等）
3. 评估5年随访期 capsular contracture发生率差异
4. 探索机器人辅助前胸壁重建的并发症防控优势

（三）技术革新潜力
1. ADM材料改进（如3D打印生物活性材料）可能降低前胸壁组感染风险
2. 血管化肌皮瓣移植联合TE前胸壁放置
3. 基于患者皮肤生物力学特性的个性化方案

七、总结
本研究证实TE放置位置与感染风险呈负相关，与患者功能恢复呈正相关。前胸壁重建在提升患者生活质量方面具有显著优势，但需建立更精细的风险分层体系。建议临床实践中采用"432"决策原则：40%患者基于美学需求选择前胸壁，30%根据皮肤条件选择部分肌肉下，30%考虑感染风险因素采用完全肌肉下。未来需建立多中心数据库，整合影像组学参数（如TE周围血管密度）和生物标志物（IL-6、CRP等），实现精准化技术路径选择。