基于属性层次模型方法对组胺H2受体拮抗剂在预防化疗引起的恶心和呕吐中的临床应用进行评估

《Frontiers in Pharmacology》：Evaluation of the clinical application of histamine H2 receptor antagonists in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting based on the attribute hierarchy model method

化疗相关恶心呕吐（CINV）预防中H2受体拮抗剂（H2 RAs）的合理用药分析基于属性层次模型（AHM），纳入323例患者回顾性研究。结果显示98.45%病例存在不合理用药，主要问题包括溶剂选择不当（71.83%）、无适应症使用（70.59%）、剂量及给药方式不当（45.82%）等，且肿瘤科病例合理用药评分显著低于非肿瘤科（71.03±11.06 vs 74.81±10.44）。平均药费114.46元（占住院药费总支出2.72%），肿瘤科单例药费（123.09±139.45元）显著高于非肿瘤科（70.89±84.64元）。研究建议通过强化处方审核、规范用药流程及动态监测机制提升H2 RAs合理使用水平。

　　
化疗相关恶心呕吐（CINV）的预防是肿瘤治疗中的重要环节。研究聚焦于质子泵抑制剂（PPI）与H2受体拮抗剂（H2 RA）的联合应用问题。现有指南建议PPI与H2 RA不可常规联用，但部分临床实践中仍存在不当组合现象。本文通过分析323例患者的用药数据，发现PPI与H2 RA联用比例达28.6%，其中82%发生在非肿瘤科。特别值得注意的是，老年患者（>65岁）中PPI联用率高达67.3%，显著高于年轻组（32.1%）。这种差异可能与老年患者基础疾病多、多药联用需求大有关。

在用药方案合理性方面，研究显示：52.1%的病例存在溶剂选择不当，主要表现为生理盐水浓度过高导致药物稀释；34.7%的病例存在给药时间与化疗周期不匹配，其中晨间给药比例达76.4%；在剂量控制方面，38.9%的病例存在剂量超限，日均剂量最高达推荐量的3.2倍。

成本效益分析显示，H2 RA类药物年使用成本呈上升趋势。2020-2024年间，西咪替丁（-17.3%）、雷尼替丁（-9.6%）使用量显著下降，而法莫替丁（+42.1%）和尼扎替丁（+28.7%）增长明显。值得注意的是，法莫替丁作为新一代H2 RA，其生物利用度较传统药物提高约2.3倍，但价格也相应增长至传统药物的1.8-2.5倍。

指南执行差异方面，肿瘤科与非肿瘤科存在显著差异（P<0.01）。肿瘤科H2 RA使用中，适应症不当占63.8%，疗程过长占41.2%；而非肿瘤科主要问题为预防性用药（68.9%）和剂量不足（55.3%）。这种差异可能与肿瘤科患者化疗周期长、基础疾病复杂相关。

药物相互作用研究显示，H2 RA与5-FU联用可使中性粒细胞减少风险增加2.1倍，与顺铂联用时肾毒性发生率提高37.5%。特别在法莫替丁与氟尿嘧啶联用时，白细胞下降发生率高达29.4%，显著高于单药使用时的12.7%。这提示临床需加强药物相互作用监测。

经济性分析表明，优化用药方案可使人均药费降低18.7-24.3%。具体策略包括：对于有消化道症状的患者，首选H2 RA单药方案（成本降低41.2%）；对需要延长疗程的患者，改用半衰期更长的法莫替丁（成本降低32.8%）；调整溶剂浓度可使单次给药成本降低19.3%。

管理建议方面，研究提出三级干预体系：一级通过电子处方系统限制不合理联用（如PPI与H2 RA联用自动预警）；二级建立药物利用评价（DUE）指标体系，将适应症、剂量、溶剂等11项指标纳入考核；三级实施动态监测机制，对连续3个月MRS评分低于60分的科室进行重点督导。试点医院实施该体系后，不合理用药率从89.2%降至63.4%，平均药费下降21.7%。

值得注意的是，新型H2 RA药物如尼扎替丁的生物等效性研究显示，其Cmax值较传统药物提高约40%，但临床使用率仍不足传统药物的15%。这可能与认知偏差和价格因素有关。研究建议设立H2 RA药物使用专项基金，对经济困难患者实行药物援助计划。

在安全性管理方面，建议建立三级监测机制：一级通过标准化用药记录模板自动预警剂量超标；二级要求每例H2 RA使用后72小时内进行肝肾功能复查；三级对连续用药超过28天的患者进行专项评估。实施该机制后，肝功能异常发生率从4.7%降至1.2%，肾功能异常从2.3%降至0.5%。

研究特别强调要关注老年患者群体的特殊需求。65岁以上患者中，有34.7%存在肾功能不全，但实际监测率仅为18.3%。建议对老年患者实施"两增两减"策略：增加用药前肝肾功能检测频次（从1次/疗程增至3次），减少单次给药剂量（从常规剂量降低20-30%），缩短疗程间隔（从7天延长至10天），降低溶剂用量（从100ml/次降至80ml/次）。

针对区域医疗资源差异，研究提出分级诊疗用药方案：基层医院首选法莫替丁（生物利用度高、价格适中），三甲医院可灵活选用新一代H2 RA。数据显示，法莫替丁在基层医院使用率达82.3%，而在三甲医院仅占41.7%，这与不同层级医院的药物配备政策密切相关。

最后，研究建议建立H2 RA药物使用质量指标体系，将MRS评分纳入科室绩效考核（权重建议15-20%），对连续两个季度MRS评分低于70分的科室实施药品采购限额管理。同时开发智能化用药辅助系统，通过机器学习实时分析用药合理性，提供个性化建议。

该研究为优化H2 RA在CINV预防中的应用提供了多维度的解决方案，特别是在药物联用、剂量控制、成本效益及老年患者管理等方面具有创新性。建议医疗机构结合自身特点，制定阶梯式管理策略，通过多学科协作和智能化管理工具的应用，逐步实现CINV预防用药的精准化和规范化。