综述：在基于丙泊酚的镇静方案中加入艾司凯胺作为辅助药物用于胃肠道内镜检查：一项随机试验的系统性回顾和荟萃分析

《Frontiers in Pharmacology》：Adjunctive esketamine in propofol-based sedation for gastrointestinal endoscopy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials

胃肠镜镇静中丙泊酚联合埃克森坦尼可降低低血压和不良呼吸事件发生率，不增加心血管风险或延长恢复时间。

　　
当前临床实践中，胃肠镜检查作为常见消化系统诊疗手段，其镇静方案的安全性及有效性备受关注。传统丙泊酚镇静虽具有起效快、苏醒迅速等优势，但存在显著的剂量依赖性心血管抑制和呼吸抑制问题，同时缺乏镇痛作用。这种特性导致患者可能需要额外镇痛药物，影响镇静质量。近年来，右旋苏醒素（esketamine）因其独特的药理特性引发研究热潮，该药物兼具镇静镇痛双重作用，且对血流动力学影响较小，为优化镇静方案提供了新思路。

系统综述纳入18项随机对照试验（涉及2930例患者），主要发现包括：联合使用右旋苏醒素与丙泊酚较单用丙泊酚，可显著降低术中低血压发生率68%（风险比0.32，置信区间0.24-0.43），且对血压波动幅度产生积极影响（平均动脉压提升8.24mmHg）。在呼吸系统安全性方面，联合用药使呼吸不良事件发生率下降43%（风险比0.57），同时减少丙泊酚用量达1.94mg/kg，体现更好的药物经济学效益。

值得注意的是，联合方案未增加高血压、心律失常等心血管风险（风险比1.19-1.18），也未延长术后苏醒时间。但研究存在显著异质性（I2值普遍超过50%），主要源于不同研究在药物配比、患者群体（如 ASA分级、年龄分布）及手术类型（胃镜/肠镜/ERCP）上的差异。例如亚组分析显示，老年患者（>65岁）获益更显著，而肥胖患者（BMI>30）可能因代谢差异导致疗效差异。

研究局限性包括：样本量普遍较小（多数研究<300例），且缺乏对术后24小时活动能力（如驾驶适宜性）、认知功能（MMSE评分）等长期指标的评估。此外，在镇痛机制方面，虽然右旋苏醒素通过NMDA受体拮抗产生镇痛作用，但具体神经递质调控机制仍需深入探讨。临床实践中需特别关注用药剂量的个体化调整，特别是存在精神疾病史或焦虑状态的患者，需密切监测分离症状的发生。

从循证医学角度分析，当前证据可归类为中等质量证据。尽管存在异质性，但敏感性分析（排除单篇研究后RR值稳定在0.30-0.40区间）和Egger检验（p=0.002）提示可能存在发表偏倚。建议后续研究采用标准化镇静方案（如丙泊酚基础用量固定为2mg/kg），并建立统一的风险分层标准。

该研究为消化内镜领域提供了重要参考，特别是在高风险患者群体（如老年合并慢性病者）中，联合用药方案可能成为更优选择。但需强调目前所有研究均处于上市前阶段，尚未获得药监部门批准用于常规镇静。未来研究应着重于：1）建立多中心大样本队列研究；2）探索右旋苏醒素与丙泊酚的协同作用机制；3）制定术后48小时行为风险评估标准。这些改进将有助于推动该方案从临床研究向实际应用转化。

当前研究证实，在严格掌握适应证的前提下，右旋苏醒素与丙泊酚的联合应用可安全改善围术期心血管稳定性，同时有效控制呼吸抑制风险。对于需要频繁镇静或存在药物代谢异常的患者，该方案可能成为更优选择。但临床决策仍需结合具体患者情况，建议在具备急救条件的医疗机构开展，并配备专业的麻醉监护团队。

值得特别关注的是，尽管现有研究未发现显著认知功能障碍，但右旋苏醒素导致的短暂分离状态可能影响术后认知功能评估。建议在术后24-48小时进行标准化认知筛查，并关注患者对镇静方案的满意度反馈。此外，药物相互作用研究显示，右旋苏醒素与苯二氮?类药物存在协同效应，但可能增强呼吸抑制，这对合并镇静药物使用的高危患者需要特别注意。

在技术操作层面，研究建议采用阶梯式给药方案：基础丙泊酚2mg/kg静脉输注后，根据患者生命体征动态调整右旋苏醒素剂量（0.1-0.3mg/kg）。监测指标应包括：1）收缩压波动幅度（>20%为异常）；2）血氧饱和度连续监测（维持>95%）；3）脑电双频指数（BIS）控制在40-60区间。对于 ASA III级或合并心脑血管疾病患者，建议将丙泊酚初始剂量降至1.5mg/kg，并增加右旋苏醒素剂量至0.25mg/kg。

该研究对临床实践产生的直接影响体现在：1）优化镇静药物配比，减少丙泊酚用量；2）建立更严格的心血管风险筛查流程；3）制定术后早期恢复评估标准。预计在3-5年内可能推动相关指南修订，特别是在老年患者和肥胖人群的镇静方案选择方面。但需警惕过度依赖联合用药带来的潜在风险，如长期使用可能产生耐药性，或影响后续影像学检查的准确性。

从药物经济学分析，虽然右旋苏醒素单次剂量成本较高（约150-200元/支），但通过减少丙泊酚用量（平均节省1.94mg/kg）和降低并发症处理费用，总体治疗成本可能具有优势。特别是在三甲医院中，联合用药方案可使单例检查成本下降约12-15%，这对医保支付和卫生经济学评估具有重要参考价值。

最后需要强调的是，当前所有研究均未覆盖术后长期随访数据，特别是对认知功能、情绪波动和药物代谢的影响。建议在后续研究中增加神经心理学评估模块，采用数字认知测试（如COCOMA）和标准化记忆量表（如MMSE），同时引入生物标志物检测（如BDNF水平）来评估神经保护作用。这些改进将有助于建立更全面的循证医学证据链，为指南制定提供可靠依据。