基于患者需求的急诊护理评估框架可加快对非创伤性胸痛患者的紧急救治时间

胸痛患者实施急诊护理评估框架（ENAF）联合患者需求模块可显著提升12导联心电图（ECG）10分钟内完成率（60.0%→78.2%），缩短门到肌钙蛋白时间（50→39分钟），提高疼痛缓解率（45.3%→61.8%）和文档完整性（82%→92%），同时不增加30天主要不良心血管事件（MACE）。

　　
非创伤性胸痛急诊诊疗流程优化研究进展与临床启示

急诊科胸痛患者的快速分诊与规范诊疗始终是临床关注重点。本研究通过引入改良型急诊护理评估框架（ENAF），系统性地优化胸痛患者诊疗流程，为急诊管理提供创新性解决方案。研究采用前瞻性单中心队列设计，在海军医学大学第三附属医院实施为期两年的对照观察，最终纳入340例患者（170例对照组，170例ENAF组）进行对比分析，现将关键发现解读如下：

一、研究背景与核心问题
全球范围内，非创伤性胸痛是急诊科常见就诊原因，其中急性冠脉综合征（ACS）占比约30%-40%。尽管诊疗指南明确要求10分钟内完成心电图（ECG）检查和快速肌钙蛋白检测，但实际工作中存在显著执行差异。中国三级医院胸痛患者ECG及时完成率仅为60%，文档完整度波动较大，且存在焦虑管理不足、社会支持评估缺失等问题。传统护理评估框架（如ABCDE模式）在胸痛患者管理中存在流程碎片化、关键指标遗漏的缺陷，特别是未将患者心理状态、信息需求和社会支持纳入系统评估体系。

二、研究方法与干预措施
研究采用阶梯式干预设计，在常规胸痛诊疗流程基础上实施三阶段优化：
1. 系统化培训（8学时）
包含心血管病理机制、ENAF框架应用、模拟操作训练三个模块。重点强化疼痛评估（采用视觉模拟量表）、焦虑筛查（GAD-2量表）、信息需求确认及社会支持评估四项核心技能。通过理论考核（≥80分）和实操认证（完成标准化流程）确保培训效果。

2. 电子化流程再造
开发专用电子模板，设置强制停顿（hard-stop）功能，确保以下关键评估环节：
- 疼痛程度分级（0-10分）
- 焦虑水平筛查（GAD-2量表）
- 信息需求分类（基础/深入/持续）
- 社会支持网络评估
模板自动记录操作时间节点，并与实验室系统实时对接，实现肌钙蛋白检测流程的闭环管理。

3. 硬件配置优化
配置"胸痛急救速查包"（距分诊台5米内），内含便携式ECG机、预封装硝酸甘油喷雾、标准化肌钙蛋白采血管及急救耗材。建立设备维护与补给机制，确保关键物资的即时可及性。

三、主要研究结果
（一）核心终点达成显著提升
ECG及时完成率从对照组60.0%提升至ENAF组78.2%（绝对改善18.2个百分点），经多变量回归分析调整基线混杂因素后，优势比（OR）达2.31（95%CI 1.47-3.63，p<0.001）。这一改善幅度超过传统胸痛中心认证标准（≥85%完成率需投入专项设备与人员），且未增加医疗资源消耗。

（二）全流程时效性优化
门-肌钙蛋白检测时间缩短11分钟（50→39分钟），该指标在ACS诊断时效中具有重要临床价值。疼痛缓解达标率提升至61.8%（原45.3%），显示多维度评估对患者症状管理的改善作用。急诊留观时间平均减少0.8小时，反映流程优化对整体医疗效率的提升。

（三）文档质量系统性改进
采用改良版D-CATCH评分（9项核心指标），文档完整度从82±9%提升至92±5%（p<0.001）。特别在疼痛评估记录（完成率从47%提升至89%）、社会支持网络评估（完成率从35%提升至82%）等关键领域取得突破性进展。

（四）安全性及远期预后
30天主要不良心血管事件（MACE）发生率两组无显著差异（15.3% vs 12.9%，p=0.49）。不良事件监测显示，硝酸甘油使用相关低血压发生率<1%，无严重医疗差错报告。这验证了流程优化在提升效率的同时保持安全性的可行性。

四、创新机制与理论支撑
1. 认知负荷理论应用
通过电子模板强制流程（减少记忆负担）、物理设备前置（降低操作搜索时间）、标准化评估项（减少决策时间）三重机制，将护士的认知资源从基础流程中解放，使复杂评估（如社会支持网络）得以实现。研究显示，流程重构使护士在关键时间节点的决策效率提升40%。

2. 心理-生理交互模型
焦虑水平与疼痛感知存在显著负相关（r=-0.67，p<0.001），及时干预可使疼痛评分降低2.3个单位（95%CI 1.8-2.8）。这种心理-生理反馈机制在传统胸痛管理中被忽视，ENAF框架通过强制纳入心理评估模块，形成闭环管理。

3. 资源约束下的优化策略
研究创新性地将电子病历系统与物理设备布局相结合，在无需增加人员编制的情况下，通过流程再造实现诊疗效率提升。预封装医疗耗材的"即拿即用"模式，使护士操作时间缩短28%（从平均7.2分钟降至5.1分钟）。

五、临床实践启示
1. 标准化评估工具开发
建议将疼痛、焦虑、信息需求、社会支持四项核心评估指标纳入胸痛诊疗路径，开发专用评估模板。重点强化护士在首次接触患者时的系统评估能力，建立"评估-干预-记录"的完整链条。

2. 硬件配置优化建议
- 建立"5分钟应急圈"：将ECG机、急救耗材、快速检测设备配置在分诊台5米半径内
- 实施电子流程再造：强制停顿设计可提升关键步骤执行率（如ECG检查）
- 建立耗材补给预警系统：通过电子病历使用数据自动触发补给流程

3. 质量改进实施要点
- 培训需包含模拟演练（≥4小时实操训练）
- 建立电子病历自动提醒机制（如超过10分钟未完成ECG自动预警）
- 每周开展10分钟快速质量分析会议（重点追踪文档完整度、疼痛控制达标率）

六、推广价值与实施建议
该方案具有显著的可复制性：
1. 资源需求分析
- 基础成本：电子模板开发（约5万元）、急救包配置（约3万元/年）
- 人力成本：仅需补充8小时培训，无需增加编制
- 时间成本：实施周期约2个月（含培训、系统调试、流程测试）

2. 效益评估模型
初步测算显示，每提升10%的ECG及时完成率，可减少约2.5%的非必要住院；文档完整度提高10%，预计可降低5%的医患纠纷。按研究数据推算，实施ENAF框架可使单患者处理成本降低约12%（主要节省在重复检查、文档补录等环节）。

3. 推广路径建议
- 医院层面：将ECG及时率纳入护士绩效考核（权重建议≥20%）
- 区域层面：建立胸痛质控指标（含文档完整度、疼痛控制率等）
- 国家层面：将ENAF核心模块纳入急诊护士继续教育必修内容

七、研究局限与未来方向
1. 现有局限性
- 单中心设计（三级甲等医院，高信息化水平）
- 纵向观察周期有限（18个月）
- 未纳入转运前评估环节

2. 延伸研究方向
- 多中心验证（计划纳入5家三甲医院）
- 转运环节整合（开发移动端评估工具）
- 成本效益分析（需采集12个月运营数据）

3. 技术升级展望
- 智能预警系统：基于历史数据的机器学习模型，预测ECG延迟风险
- 虚拟现实培训：开发胸痛场景VR模拟训练系统
- 区块链文档：实现胸痛评估数据的不可篡改存证

本研究证实，将患者需求评估深度整合至急诊护理流程，可在不增加人力物力的情况下显著提升胸痛诊疗质量。其核心价值在于建立了"生理指标-心理状态-社会支持"的三维评估体系，通过流程再造实现效率与质量的同步提升。建议临床推广时重点关注电子病历模板开发、急救物资布局优化、质量反馈机制建设三大关键环节，同时加强多学科协作，将胸痛管理纳入医院整体质控体系。