全膝关节置换术后，联合使用氨甲环酸与低分子肝素与使用磺达肝素钠的效果和安全性：一项回顾性队列研究

TXA联合LMWH较FPX组降低总并发症率（28% vs47.69%）及MCVT发生率（20.67% vs32.31%），住院成本更低（P<0.05），但两组在围术期出血指标、DVT发生率及血红蛋白水平无显著差异。

　　
该研究针对全膝关节置换术（TKA）后深静脉血栓形成（DVT）的预防策略展开对比分析，重点探讨了氨甲环酸（TXA）联合低分子肝素（LMWH）与TXA联合依那达韦酸钠（FPX）的疗效与安全性差异。研究基于2020年1月至2023年12月期间单中心回顾性队列设计，纳入280例符合标准的单侧TKA患者，通过对比两组在围术期指标、并发症发生率及凝血功能变化等维度，为临床选择提供依据。

**研究背景与意义**
TKA作为终末期膝关节退行性病变的根治性手术，其围术期大出血和静脉血栓栓塞（VTE）风险始终存在。现有指南推荐TXA作为术中止血的优选方案，但术后需联合抗凝药物预防VTE。LMWH和FPX均为临床常用抗凝剂，但两者作用机制及临床疗效存在差异：LMWH通过多靶点抗凝机制（抑制凝血酶、因子Xa及纤溶系统）展现广泛的应用优势；FPX作为选择性因子Xa抑制剂，虽抗凝强度更高，但可能对局部微循环产生影响。然而，关于TXA联合不同抗凝药物在预防DVT及并发症方面的直接比较研究仍较为匮乏，这导致临床实践中存在用药选择的困惑。

**研究设计与方法学**
研究采用回顾性队列设计，通过电子病历系统（EMRs）提取患者基线数据，包括年龄、性别、 ASA分级、Charlson共病指数（ACCI）及实验室指标（肌酐、尿素氮等）。入组标准严格限定为60-85岁单侧TKA患者，排除合并严重基础疾病（如ASA IV-V级）、近期过敏史或出血性倾向者。两组分别接受LMWH（4000AXaIU每日一次）或FPX（2.5mg每日一次）联合TXA（术前静脉输注0.5g，术后局部灌注1g）的序贯抗凝方案，术后继续口服利伐沙班15天。研究终点包括围术期失血量、并发症发生率（DVT、MCVT、切口感染等）、凝血参数（D-二聚体、INR等）及住院成本。

**关键发现与数据解读**
1. **围术期安全性指标**
两组在围术期总失血量（P>0.05）、术中出血量、术后输血率及单次输血量等指标无统计学差异。然而，住院总成本在LMWH组显著低于FPX组（P<0.05），提示LMWH在成本控制方面更具优势。

2. **并发症对比分析**
整体并发症发生率LMWH组（28%）显著低于FPX组（48%），其中MCVT发生率分别为20.67%和32.31%（P<0.05）。值得注意的是，DVT发生率（8% vs 10.77%）和切口感染率（0.67% vs 4.62%）虽未达统计学差异，但FPX组仍呈现更高风险趋势。研究团队通过影像学（超声/CTPA）和临床评估双重验证并发症诊断，确保结果可靠性。

3. **凝血功能动态变化**
术后1天及5天，LMWH组在D-二聚体（↓31.2%）、凝血酶原时间活性（PTA↓25.8%）、INR（↓18.7%）及纤维蛋白原（↓22.3%）等指标上均优于FPX组（P<0.05）。这种差异可能源于LMWH的多靶点抗凝特性对凝血级联反应的更温和调控，而FPX的强效抗凝作用可能干扰了纤溶系统平衡，导致微循环血栓风险增加。

4. **经济性与患者分层**
研究首次量化了FPX与LMWH的经济学差异，发现FPX组因并发症处理（如超声筛查、延长住院）导致人均医疗支出增加约42%。值得注意的是，FPX组基线肾功能指标（如eGFR）显著优于LMWH组（P<0.05），提示FPX的适应症可能更倾向于肾功能正常的患者群体。这种用药选择的差异性可能解释了部分结果偏倚。

**机制探讨与临床启示**
研究团队通过药理学分析指出，TXA作为纤溶酶原激活剂，其与抗凝药物的协同作用可能存在双重调节机制：一方面TXA抑制纤溶过度激活，另一方面抗凝药物阻断凝血级联反应。LMWH的多靶点特性可能更利于维持凝血-纤溶动态平衡，从而降低MCVT等微血栓事件。而FPX作为高选择性Xa因子抑制剂，虽在抗凝强度上具有优势，但其对血小板功能的影响（如抑制花生四烯酸代谢）可能导致局部微循环高凝状态，进而增加MCVT风险。

**局限性分析与未来方向**
研究存在三大主要局限性：①回顾性设计可能导致选择偏倚（如FPX组基线肾功能更优）；②未进行抗凝药物浓度监测（如抗Xa活性）；③样本量较小（n=280），可能影响对罕见并发症（如肺栓塞）的检测灵敏度。建议后续研究采用多中心随机对照试验设计，并延长随访至6个月以上，以评估长期血栓预防效果及药物经济学效益。

**结论与临床价值**
该研究证实，在TXA联合抗凝方案中，LMWH在预防MCVT、控制凝血激活及降低医疗成本方面具有综合优势。尽管两组在DVT预防上未达统计学差异，但FPX组更高的MCVT风险提示需加强局部静脉血流监测。建议对于肾功能不全或经济受限患者，优先选择LMWH联合TXA方案；而肾功能正常且对出血风险耐受性高的患者，可考虑FPX联合TXA，但需密切监测微循环并发症。

该成果为《骨科手术内科学指南》的更新提供了重要证据链，尤其为发展中国家建立成本效益优先的用药策略提供了参考依据。后续研究可聚焦于生物标志物预测模型（如血小板反应性指标）在指导用药选择中的应用价值。