综述：瓜氨酸化肽作为类风湿性关节炎的治疗候选药物

《Frontiers in Immunology》：Citrullinated peptides as drug candidates for rheumatoid arthritis

1. 类风湿关节炎（RA）因免疫耐受对半胱氨酸化蛋白的丧失导致慢性炎症和关节损伤。尽管有进展，长期缓解仍具挑战。恢复免疫耐受的策略聚焦于利用半胱氨酸化肽或抗原诱导调节性T细胞（Treg）扩张和病理B细胞亚群耗竭，或通过阻断PD-1等检查点分子抑制过度免疫应答。当前疗法如生物制剂虽能控制炎症，但无法实现免疫学缓解，而新型肽疫苗（如Rheumavax）、细胞疗法（如tolDCs）和靶向ACPA的单抗（如peresolimab）通过特异性调节免疫细胞功能，显示出更持久的疗效。未来需结合多组学分析优化治疗策略，实现RA的根治。

　　
类风湿性关节炎（RA）是一种由免疫系统异常耐受引发的慢性炎症性疾病，其核心病理机制涉及对自身蛋白的异常识别和攻击。尽管现有治疗手段如甲氨蝶呤和生物制剂已显著改善患者预后，但免疫耐受的彻底恢复仍是临床难题。本文系统梳理了RA免疫耐受失衡的机制及新型治疗策略，重点探讨基于citrullinated蛋白（C-蛋白）的免疫调节方法。

**免疫耐受失衡的病理基础**
RA的免疫耐受破坏始于抗原呈递细胞（APCs）对C-蛋白的异常处理。中性粒细胞在受损组织释放的网状包裹（NETs）会暴露C-蛋白的隐蔽表位，经PAD4酶催化形成C-蛋白修饰（c citrullinated protein），这些抗原通过MHC-II分子被呈递给T细胞，引发Th1/Th17极化，产生TNF-α、IL-17等促炎因子。B细胞在APCs协同下分化为浆细胞，产生抗C-蛋白抗体（ACPA），形成免疫复合物（ICs）激活巨噬细胞和成骨细胞，加剧滑膜炎症和骨侵蚀。

**环境与遗传的协同作用**
环境因素如吸烟通过激活PAD4酶促进C-蛋白修饰，形成致敏抗原。呼吸道感染或肠道菌群失调可引发交叉反应，例如牙周病原体Porphyromonas gingivalis通过NETs释放的C-蛋白激活B细胞。遗传背景方面，HLA-II类分子编码的SE（shared epitope）基因多态性与ACPA产生及疾病严重程度显著相关。携带特定HLA等位基因的人群更易出现T细胞对C-蛋白的过度应答。

**ACPA的促病机制**
ACPA不仅是诊断标志物，更通过多重途径驱动炎症：1）直接激活巨噬细胞和成骨细胞，促进IL-6、RANKL分泌；2）与Fcyγ受体结合形成ICs，诱导中性粒细胞脱颗粒和NETs形成，产生ROS和蛋白酶；3）促进B细胞增殖分化，产生更多ACPA并形成正反馈循环。值得注意的是，部分ACPA可能通过调节免疫复合物代谢实现保护作用，这提示ACPA的功能异质性。

**现有治疗的局限性**
传统治疗如甲氨蝶呤和TNF-α抑制剂主要抑制炎症反应，但无法恢复Treg细胞对C-蛋白的耐受。临床数据显示，尽管生物制剂能控制症状，约30%-70%患者仍无法达到免疫学缓解，尤其在ACPA阳性患者中，B细胞持续活化导致停药后复发率高。

**新型免疫调节策略**
1. **耐受性细胞疗法**
CAR-T细胞治疗通过靶向CD19清除致病B细胞，临床研究显示可降低ACPA滴度并改善关节活动度。但需解决长期疗效和毒性问题，如细胞排斥和免疫重建风险。另外，外源性培养耐受性树突状细胞（tolDCs）可诱导Treg细胞扩增，动物实验表明其能抑制CIA模型中的Th17细胞活化。

2. **靶向C-蛋白的肽疫苗**
基于C-蛋白的合成肽疫苗（如Rheumavax）通过以下机制恢复耐受：
- **抗原呈递调控**：在tolDCs表面呈递C-蛋白多肽，诱导T细胞耗竭或Treg细胞分化
- **代谢重编程**：整合维生素D类似物（如Calcitriol）增强Treg细胞增殖
- **信号通路干预**：抑制NF-κB和MAPK通路，减少促炎因子分泌
临床试验显示，单次注射126μg多肽即可显著降低ACPA水平，改善DAS28评分。

3. **免疫复合物代谢调控**
新型ACPA疗法（如tACPA）通过靶向C-蛋白修饰的组蛋白（cH2A/cH4），阻断NET形成和巨噬细胞激活。体外实验证实，这类抗体可竞争性结合FcyγRIIB受体，抑制巨噬细胞分泌IL-1β和TNF-α，同时促进IL-10分泌，形成抗炎微环境。

**转化医学的关键挑战**
1. **动物模型局限性**：现有 murine CIA模型无法完全模拟人类ACPA的异质性，需开发更精准的类器官模型
2. **生物标志物开发**：ACPA亚型（如抗C-蛋白Ⅰ型vsⅡ型）与临床结局的差异尚未明确，需建立多组学数据库
3. **联合治疗策略**：肽疫苗与JAK抑制剂联用可协同降低IL-6和IL-17水平，但需优化剂量比例

**未来研究方向**
- **空间组学分析**：追踪滑膜液中C-蛋白修饰的动态变化，建立微环境调控模型
- **AI驱动的肽设计**：利用深度学习预测C-蛋白的免疫原性表位，开发低剂量高效疫苗
- **代谢-免疫轴干预**：研究PAD4酶活性与肠道菌群的关系，开发靶向PAD4/菌群的双效疗法

**临床转化前景**
基于C-蛋白的免疫疗法展现出独特优势：
- **靶向性**：相比传统抑制剂，仅作用于致病性T/B细胞
- **可逆性**：临床试验显示停药后ACPA滴度可逐步回升
- **成本效益**：单剂肽疫苗成本仅为PD-1抑制剂的1/10
未来5年，联合疗法（如低剂量肽疫苗+靶向PAD4的小分子）可能实现RA患者的功能性治愈。

**总结**
RA治疗正从"炎症控制"向"耐受重建"范式转变。C-蛋白作为核心致敏抗原，其修饰形式、呈递途径及免疫效应网络的精细调控是突破关键。随着单细胞测序和人工智能技术的应用，未来可精准识别致敏C-蛋白亚型，开发个体化耐受诱导方案，最终实现从"控制症状"到"根除病因"的转变。