革兰氏阳性与阴性菌感染对退变性脊柱侧弯术后结局影响的十年倾向评分匹配分析

《Spine Deformity》：Comparative outcomes of gram-positive and gram-negative intraoperative infections in degenerative scoliosis: a 10-year propensity score-matched analysis

本研究针对退变性脊柱侧弯术后手术部位感染(SSI)的病原菌差异开展回顾性队列分析，通过分析SRS数据库十年数据并进行倾向评分匹配，发现革兰阴性菌感染再手术率显著更高(95.2% vs 74.5%)，而革兰阳性菌感染抗生素相关并发症更多(4.3% vs 1.1%)，提示根据革兰染色特性进行早期风险分层对临床决策具有重要指导意义。

　　

在脊柱外科领域，手术部位感染(SSI)始终是困扰外科医生的重大挑战。特别是在退变性脊柱侧弯矫正手术中，由于多节段内固定、手术时间长、出血量多等因素，患者面临更高的感染风险。据统计，脊柱手术后SSI发生率可达0.7%-16.1%，成为仅次于肺炎和尿路感染的第三常见并发症。更令人担忧的是，不同病原菌引起的感染可能带来截然不同的临床结局，但现有研究大多将感染笼统对待，缺乏针对特定病原体的深入分析。

面对这一临床困境，来自美国伊利诺伊大学芝加哥分校的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，旨在明确革兰阳性菌与革兰阴性菌感染对退变性脊柱侧弯患者术后结局的差异化影响。这项研究成果近期发表在脊柱外科权威期刊《Spine Deformity》上，为临床感染防治策略提供了重要循证依据。

研究团队利用脊柱侧弯研究学会(SRS)数据库2013-2023年间的数据，筛选出接受退变性脊柱侧弯手术并发生术后感染的患者。为了确保比较的科学性，研究人员采用1:1倾向评分匹配方法，平衡了两组患者在年龄、吸烟状况、心脏病、肾脏疾病、神经系统疾病、肺部疾病、肥胖和骨量减少等混杂因素的影响。最终纳入706例患者（每组353例），平均年龄67.9岁，女性占比64%。

在主要研究方法上，研究团队首先通过数据库查询识别符合条件的病例，然后根据感染病原体类型分为革兰阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、甲氧氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSA、表皮葡萄球菌）和革兰阴性菌（包括大肠杆菌、假单胞菌、变形杆菌）两组。应用统计学方法比较两组患者的术后结局指标，并对各组内的不同菌种进行进一步分析，采用Bonferroni校正控制多重比较的假阳性风险。

研究结果揭示感染病原体类型与特定并发症的显著关联

分析结果显示，革兰阴性菌感染组患者返回手术室的比率显著高于革兰阳性菌感染组（95.2%对比74.5%，p<0.001），器械重新植入率也更高（10.5%对比4.5%，p=0.004）。这一发现提示革兰阴性菌感染可能更需要积极的手术干预，可能与这类细菌引起的感染更为顽固或侵袭性更强有关。

相反，革兰阳性菌感染组患者出现抗生素相关并发症的比例明显更高（4.3%对比1.1%，p=0.02）。这可能反映了革兰阳性菌，特别是如MRSA等耐药菌株，对抗生素治疗的反应更为复杂，需要更强效或更长疗程的抗生素治疗，从而增加了药物不良反应的风险。

值得注意的是，两组患者在住院时间（21.4天对比20.2天，p=0.29）、新发神经功能缺损（7.4%对比6.0%，p=0.546）、感染导致死亡（1.1%对比3.4%，p=0.077）等指标上未发现显著差异。

病原体亚组分析发现MRSA和变形杆菌的特殊风险

进一步对特定病原体的分析揭示了更有价值的临床信息。在革兰阳性菌中，MRSA感染患者神经功能状态改变的发生率显著高于其他菌种（5.9%对比0.9%对比0%，p=0.04）。尽管在其他结局指标上未见统计学差异，但MRSA在几乎所有不良术后结局指标上都表现出最高比例，凸显了这种耐药菌株带来的特殊挑战。

在革兰阴性菌中，变形杆菌和未指定细菌感染患者的再手术率最高（分别为100%和93.9%，p=0.0032），住院时间也最长（分别为28.4天和24.0天，p=0.0477）。这些发现提示不同革兰阴性菌种之间可能存在毒力差异，变形杆菌引起的感染尤其需要引起临床重视。

讨论与结论强调病原体特异性管理的重要性

研究团队在讨论部分深入分析了这些发现的临床意义。革兰阳性菌感染，特别是由金黄色葡萄球菌引起的感染，与矫正度丢失、感染持续时间延长和死亡率升高相关。这一发现与既往研究一致，如有研究报道手术部位感染与假关节形成存在显著关联，发生率高达30%-85%，且这些病例中分离到的主要病原体正是革兰阳性菌，特别是葡萄球菌属。

对于MRSA感染的特殊风险，研究人员指出这可能与其抗菌药物耐药性有关，导致治疗相关毒性增加和手术管理更为复杂。这一发现支持了术前MRSA筛查和针对性预防的重要性，如使用万古霉素或鼻内莫匹罗星等策略，以降低术后感染率。

相比之下，革兰阴性菌感染更常需要再次手术干预，可能与这些细菌引起的感染进程更为激进有关。标准脊柱手术预防性抗生素通常包括头孢唑林，对MRSA携带者或β-内酰胺过敏患者使用万古霉素，高危患者加用庆大霉素覆盖革兰阴性菌。但本研究结果提示，对于复杂脊柱手术，标准预防方案是否足够覆盖所有风险仍需进一步探讨。

研究的局限性包括其回顾性设计、未捕获手术技术、植入物类型、术中污染和围手术期抗生素方案等变量、感染定义依赖于主治医生而非标准CDC标准、缺乏感染严重程度、发病时机和耐药谱等关键特征信息。此外，虽然分析了矫正度丢失，但仅作为二元结果而非影像学测量值，限制了结果的深入解释。

尽管如此，这项研究提供了强有力的证据，表明感染病原体类型对脊柱侧弯手术后结局具有重要影响。革兰阳性菌感染对抗生素治疗提出更高挑战，而革兰阴性菌感染则更需要积极的手术管理。在病原体水平，MRSA感染与神经功能状态改变风险增加相关，而变形杆菌则表现出较强的毒力特征。

这些发现强调，临床医生在处理脊柱手术后感染时，应考虑具体感染病原体的特性来评估预后和选择适当的管理策略。未来的研究应聚焦于开发考虑患者合并症、感染类型和手术复杂性的临床预测模型，以及评估更个体化抗生素策略对改善感染结局的价值。