PSMA PET/CT局部分期对miN0前列腺癌患者根治性前列腺切除术后生化复发风险的独立预测价值

《Tijdschrift voor Urologie》：Prognostische waarde van PSMA PET/CT in het voorspellen van de biochemisch recidiefvrije overleving na radicale prostatectomie in miN0-pati?nten

本研究针对传统影像学对前列腺癌局部分期和预后预测的局限性，探讨了PSMA PET/CT在预测miN0患者根治性前列腺切除术后生化复发无生存期（BRFS）中的附加价值。多中心回顾性分析显示，PSMA PET/CT T分期（尤其是≥T3b）是BRFS的独立预测因子，其预后价值超越MRI。该研究为前列腺癌精准风险分层和治疗决策优化提供了重要影像学依据。

　　

在泌尿生殖系统肿瘤领域，前列腺癌始终是困扰全球男性健康的重要问题。尽管根治性前列腺切除术为局部进展期患者提供了治愈可能，但术后生化复发（BCR）犹如达摩克利斯之剑高悬——约20%患者在术后五年内面临PSA水平回升的困境。传统上，临床医生依赖直肠指检（DRE）、前列腺特异性抗原（PSA）和活检国际泌尿病理学会分级（ISUP GG）构建的EAU风险分层模型进行预后判断，然而这种基于解剖学触诊的分期方式存在明显局限：DRE对前列腺包膜外侵犯（ECE）的评估敏感性不足，可能导致肿瘤分期低估和预后误判。

随着影像技术的革新，多参数磁共振成像（mpMRI）凭借其卓越的软组织分辨率，已显著提升了对前列腺外侵犯和精囊侵犯（SVI）的检测能力。但临床实践发现，单纯依靠MRI进行局部分期仍存在盲区。此时，靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）的正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）技术应运而生。这种分子影像技术不仅能精准探测转移病灶，其定量参数如最大标准化摄取值（SUV_max）、PSMA阳性体积（PSMA_vol）和总PSMA积累量（PSMA_total）更被誉为"生物标志物宝库"。然而，关于PSMA PET/CT局部分期是否能为MRI提供增量预后信息，特别是对于术前影像学检查未见淋巴结转移（miN0）的患者群体，仍缺乏大规模临床证据。

为此，欧洲泌尿协会青年学术委员会（EAU-YAU）前列腺癌工作组发起了一项国际多中心回顾性研究，成果发表于《Tijdschrift voor Urologie》。该研究纳入2016-2023年间476例接受术前PSMA PET/CT和MRI检查的miN0患者，通过严谨的统计学方法探索PSMA PET/CT在预测生化复发无生存期（BRFS）中的独立价值。

研究团队采用多变量Cox回归模型进行数据分析，重点考察PSMA PET/CT定量参数与局部分期的预后价值。所有影像数据均由经验丰富的影像科医生（核医学医师>5年经验或完成>500例检查）采用盲法评估，PSMA PET/CT分期依据PROMISE v2 miT标准，MRI评估遵循PI-RADS v2.1指南。值得注意的是，研究纳入了四种常用PSMA配体（[⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11、[¹⁸F]PSMA-1007、[¹⁸F]DCF-PyL和[¹⁸F]-JK-PSMA-7），并通过方差膨胀因子（VIF）检验排除变量间多重共线性干扰。

基线特征揭示高危人群分布

研究队列中位年龄66岁，中位PSA值9.6 ng/ml，EAU高风险患者占比达53.6%。MRI分期显示T3a期占32.6%，而PSMA PET/CT检测出的T3b-T4期比例（11.4%）显著高于MRI（9.2%）。值得注意的是，术后病理证实10.5%患者存在淋巴结转移，其中近半数（48.0%）出现BCR，提示术前影像分期存在一定假阴性率。

单因素分析凸显PSMA参数预测价值

在单变量Cox回归中，PSMA PET/CT T3b分期与BCR风险显著相关（HR 3.809，p<0.001）。所有定量参数包括SUV_max（HR 1.025）、PSMA_vol（HR 1.014）和PSMA_total（HR 1.002）均显示统计学意义（p<0.001），证实这些指标与术后复发存在强关联。

多变量模型确立PSMA分期独立地位

经过反向逐步筛选，最终模型保留四个独立预测因子：PSA水平（10-20 ng/ml vs <10 ng/ml：HR 1.919；>20 ng/ml vs <10 ng/ml：HR 2.264）、活检ISUP GG（4-5级 vs 1级：HR 3.618）、MRI T分期（≥T3b vs ≤T2：HR 2.092）以及PSMA PET/CT T分期（≥T3b vs ≤T2：HR 2.746）。值得注意的是，当纳入PSMA分期后，定量参数未能显著提升模型区分度（C-index 0.731 vs 0.722），提示PSMA解剖分期信息已涵盖其大部分预后价值。

双模态T3b分期揭示极端风险群体

最具临床意义的发现来自双重影像评估：同时被MRI和PSMA PET/CT判定为T3b的患者，其2年BRFS仅18.6%，而仅MRI显示T3b的患者则达58.1%（p=0.03）。这种近40个百分点的生存差距，凸显了PSMA PET/CT在识别极端高危人群方面的独特价值。

tracer异质性提示诊断差异

亚组分析发现，[⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11组模型的预测效能（C-index 0.773）优于[¹⁸F]PSMA-1007组（0.672）。虽然这种差异可能源于病例分布不均衡（90.1%的[¹⁸F]PSMA-1007数据来自单一中心），但仍提醒临床医生注意不同配体间的诊断性能差异。

研究结论强调，PSMA PET/CT提供的局部分期信息具有独立于MRI的预后价值，特别是对T3b疾病的识别能显著优化风险分层。虽然定量参数如SUV_max在单因素分析中表现优异，但在综合临床模型中其贡献被更直观的分期指标所替代。这一发现挑战了既往认为定量参数更具预测精度的观点，提示在临床决策中应优先采用标准化的TNM分期系统。

该研究的临床意义在于为前列腺癌精准医疗提供了新的决策支点。对于双模态均提示T3b的患者，其极高的早期复发风险（2年内超80%）支持采取更积极的综合治疗策略，而非单纯手术干预。此外，研究结果也为正在修订的EAU指南提供了高级别证据，推动PSMA PET/CT从单纯的转移筛查工具，升级为局部疾病预后评估的重要组件。

当然，研究也存在若干局限：中位随访时间18个月相对较短，T3b亚组样本量有限，以及各中心影像协议差异可能引入偏倚。未来需要更长时间随访的前瞻性研究，来验证PSMA PET/CT对无转移生存和总生存的预测价值，并探索其与新兴的PSMA PET/MRI技术的协同效应。

这项跨越七大医疗中心的国际合作，通过严谨的方法学设计和临床相关终点设置，证实了PSMA PET/CT在前列腺癌个体化治疗中的基石作用。当泌尿外科医生面对miN0患者的治疗决策时，这项研究提醒我们：在MRI之外增加PSMA评估，或许就是发现隐藏风险、扭转预后的关键一步。