因阿片类药物使用障碍而在产前接受药物治疗后的新生儿结局

《Journal of Perinatology》：Neonatal outcomes after antenatal medication for opioid use disorder

抗孕期阿片类药物维持治疗（MOUD）可改善新生儿临床结局，但存在显著种族差异和药物选择争议。研究显示丁丙诺啡/纳洛酮组新生儿头围更大、母乳喂养率和住院时间更优，而甲烷酮组存在发育指标劣势。但黑人及少数族裔孕产妇接受MOUD治疗比例显著低于白人群体，揭示医疗资源分配不均问题。研究建议建立长期母婴追踪机制，优化药物选择策略并消除种族医疗壁垒。

　　

美国妇产科医师学会（ACOG）、母胎医学协会（SMFM）和美国成瘾医学协会（ASAM）建议将阿片类激动剂药物治疗作为妊娠期间阿片类药物使用障碍（OUD）的首选治疗方法，因为这已被证明对母亲和新生儿都有益处[1]。尽管妊娠期间使用阿片类药物治疗OUD的整体安全性已得到充分证实，并且其风险低于不治疗OUD或使用非处方物质的风险，但在实际应用中仍存在显著差异以及使用障碍[2, 3。

在《围产医学杂志》的这篇研究中，Hall等人[4]报告了在美国不同地理区域的13家医院中，近750名足月和接近足月的新生儿在产前接触阿片类药物后的新生儿结局。作者重点关注了对产科医生、新生儿科医生及其家庭来说至关重要的婴儿结局，包括出生时的胎龄（GA）、出生体重、头围、是否需要药物治疗、是否进行母乳喂养以及住院时间。与产前接触非阿片类阿片类药物相比，产前接触阿片类药物（美沙酮、丁丙诺啡、丁丙诺啡/纳洛酮）的婴儿母乳喂养率更高，出生时胎龄小于39周的概率更低。在产前接触阿片类药物的婴儿中，接触丁丙诺啡或丁丙诺啡/纳洛酮的婴儿出生时胎龄更大、头围更高、母乳喂养率更高、需要药物治疗戒断症状的比例更低，住院时间也更短。

虽然当前研究中的母亲中有很大一部分参加了阿片类药物使用障碍治疗计划（75%），但只有大约一半符合条件的OUD孕妇接受了适当的药物治疗[2, 5, 6]。尽管有数十年的研究证据，妊娠期间使用阿片类药物治疗仍然受到污名化、监管障碍以及合格处方医生数量有限的影响[2, 5, 6。Hall等人的研究[4]发现，与产前接触非阿片类阿片类药物相比，接触阿片类药物的婴儿在出生时的医院结局有所改善，这为取消用药限制、确保公平获取以及将阿片类药物治疗纳入常规产前和产后护理提供了政策依据。

尽管该研究中的母亲中有很大一部分参加了阿片类药物使用障碍治疗计划，但不同暴露组之间的种族差异仍然明显：接受阿片类药物治疗的组中非西班牙裔白人的比例更高（接受阿片类药物治疗的组：73%为非西班牙裔白人/11%为非西班牙裔黑人；未接受治疗的组：58%为非西班牙裔白人/27%为非西班牙裔黑人）。在美国，黑人和西班牙裔患者接受阿片类药物治疗的可能性显著较低，并且过量死亡的比例也更高[6, 7]。尽管有较高的参与率，这些持续的种族差异凸显了制定和实施促进公平获取阿片类药物治疗的政策和计划的迫切需求，同时需要解决影响适当护理的各种因素，包括结构性种族主义、获得优质医疗服务的机会、社会经济因素以及妊娠期间使用物质的刑事化问题，这些问题对儿童监护权也有影响[6, 7, 8。

虽然Hall等人的研究主要记录了新生儿的结局，但阿片类药物治疗的好处远不止限于新生儿。未来的研究应评估母亲的用药依从性、产后继续接受护理的情况以及母亲的心理健康状况，并将其与新生儿的结局联系起来。MATernaL和Infant Clinical Network（MAT-LINK）是疾病控制与预防中心（CDC）于2019年建立的监测项目，旨在评估影响孕妇及其婴儿的关键因素和结局[3, 9, 10]。MAT-LINK收集了关于孕妇和婴儿的全面纵向数据，特别关注阿片类药物使用和多物质使用的情况。通过像MAT-LINK这样的项目，可以更全面地了解阿片类药物治疗在代际间的影响[3, 9。临床研究中的一个常见方法学挑战是在临床护理实践不断变化的情况下解读数据，这也是该研究的局限性之一。具体来说，作者指出，在研究期间一些机构从Finnegan评分系统转向了Eat-Sleep-Console（ESC）方法。这种转变可能伴随着从主要依赖药物治疗转向更多采用非药物治疗新生儿戒断症状的做法。虽然这种实践变化不可避免，但像MAT-LINK这样的大型纵向监测系统可以通过按年份和机构分层数据来帮助应对这些挑战，并便于分析时间趋势[3, 10。

母乳喂养对母亲和婴儿都有明显的好处，对于患有OUD的母亲及其新生儿尤为重要[11, 12。在该研究中，母乳喂养与改善母婴亲密关系、减轻新生儿阿片类药物戒断症状的严重程度以及提高母亲的康复参与度有关[11, 12。Hall等人[4]发现，产前接触阿片类药物的婴儿母乳喂养率更高，这一发现具有重要的临床意义。虽然母乳喂养率的变化可能受到多物质使用、新生儿管理方法（Finnegan方法与ESC方法）以及机构特定政策等因素的影响，但在母乳喂养率常因多物质使用问题而受到抑制的情况下，这些结果尤为重要[1, 11。

妊娠期间选择特定药物治疗OUD是一个复杂的问题，需要仔细考虑多种母亲和情境因素，包括之前的治疗经历、引发戒断症状的风险以及药物的获取和可用性——尤其是在农村和服务不足的地区。这项研究为越来越多的证据提供了支持，表明与美沙酮相比，产前接触丁丙诺啡或丁丙诺啡/纳洛酮的婴儿结局有所改善[13。这些发现可以为妊娠期间选择阿片类药物治疗的临床决策提供参考。除了已有证据表明产前使用丁丙诺啡能改善新生儿结局外，该研究还发现，与接触美沙酮的婴儿相比，接触丁丙诺啡的婴儿出生时头围更小。需要进一步的研究来探讨导致这些差异的潜在机制，包括利用神经影像学、生物标志物以及研究胎盘病理生理学和胎儿大脑发育。虽然出生时头围和住院时间的差异显著，但阿片类药物暴露婴儿的长期神经认知和行为结局仍不完全清楚。对幼儿期的纵向随访对于评估神经发育轨迹、制定早期干预策略以及为受OUD影响的家庭提供支持至关重要[14。