DOAC治疗对老年急性髋部骨折患者术后360天死亡率的临床影响研究

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Clinical outcomes in elderly patients on direct oral anticoagulant drugs undergoing surgery for acute hip fracture (AHF)

本研究针对老年急性髋部骨折(AHF)患者，探讨直接口服抗凝药(DOAC)对术后360天死亡率的影响。通过回顾性分析594例患者数据发现，DOAC使用者死亡率显著升高(35.9% vs 16.7%)，手术等待时间延长(24.6h vs 22.6h)且输血率更高(51.2% vs 39.4%)。研究为DOAC患者的围术期管理提供了重要循证依据。

　　

髋部骨折被称为"人生最后一次骨折"，对老年患者而言往往意味着生存挑战。随着直接口服抗凝药(DOAC)在房颤等心血管疾病患者中的广泛应用，这类药物对急性髋部骨折(AHF)手术患者的影响亟待明确。DOAC虽比传统抗凝药更具优势，但其半衰期依赖肾功能、缺乏标准化监测指标等特点，给急诊手术带来了独特挑战——如何平衡出血风险与手术时机成为临床难题。

在此背景下，瑞典哥德堡大学研究团队在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》发表了回顾性研究，通过分析2023年单中心594例65岁以上AHF手术患者数据，揭示了DOAC治疗的真实影响。研究发现，DOAC使用者不仅手术延迟、输血需求增加，更重要的是其360天死亡率显著高于非使用者，即使调整多种混杂因素后这一关联依然存在。

研究采用电子健康记录(EHR)数据挖掘、生存分析(Kaplan-Meier曲线和Cox回归)及统计比较(Mann-Whitney U检验和卡方检验)等方法。样本来自Sahlgrenska大学医院2023年收治的AHF手术患者，排除了使用其他抗凝/抗血小板药物者。

基线特征

DOAC组患者(170例，28.6%)较非DOAC组明显高龄(中位87岁 vs 82岁)，且男性比例更高(37.1% vs 27.6%)。更重要的是，DOAC组合并症更重，ASA评分3-4级者达85.9%(非DOAC组46.7%)，临床衰弱量表(CFS)评分5-9分者占64.7%(非DOAC组54.7%)。阿哌沙班是最常用DOAC(84.1%)。两组骨折类型无差异，但DOAC组更多采用髓内钉固定(43.5% vs 16.3%)，且全身麻醉使用率更高(12.4% vs 4.2%)。实验室检查显示DOAC组血红蛋白较低、肾功能较差，NT-proBNP水平显著升高，提示心血管负担更重。

死亡率360天后手术

生存分析显示，DOAC组生存率从早期就开始落后，360天时生存率仅为64.1%，而非DOAC组为83.3%。多因素Cox回归(按性别和CFS分层)证实，DOAC使用是死亡的独立危险因素(HR=1.57)，其他预测因素包括年龄(HR=1.05)和高ASA评分(HR=1.87)。

手术时间

DOAC组中位手术等待时间为24.6小时，显著长于非DOAC组的22.6小时。仅有5%的DOAC患者能在12小时内接受手术(非DOAC组为16%)，24小时内手术的比例也较低(47% vs 56%)。但36小时和48内手术率两组无差异，提示延迟主要发生在早期阶段。

输血需求

DOAC组输血率显著更高(51.2% vs 39.4%)，但输血量无统计学差异。考虑到DOAC组术前血红蛋白较低且手术方式不同，输血率差异可能受多种因素影响。

研究结论指出，DOAC治疗与AHF患者术后360天死亡率独立相关，同时伴随手术延迟和输血需求增加。这一发现反映了DOAC患者围术期管理的特殊挑战及其基础疾病负担。尽管存在残留混杂因素可能，但结果强调了需要针对此类患者制定个体化管理策略。

该研究的临床意义在于，首次在调整多种关键混杂因素后仍发现DOAC与长期死亡率的独立关联，提示除手术延迟外可能存在其他机制。较高的NT-proBNP水平表明DOAC组患者心血管基础疾病更重，这可能是长期预后较差的重要原因。研究结果为优化DOAC患者围术期管理提供了实证基础，呼吁未来开展多中心研究以制定个性化治疗指南。