综述：重新定义心力衰竭临床试验终点：可穿戴技术在当代试验设计中的新兴作用

《Heart Failure Reviews》：Redefining endpoints in heart failure clinical trials: the emerging role of wearable technologies in contemporary trial design

本综述系统阐述了心力衰竭（HF）临床试验终点的演变历程，从早期以全因死亡率为核心，发展到包含心血管（CV）死亡、心衰住院（HFH）及患者报告结局（PROMs）的复合终点，并重点探讨了可穿戴技术带来的新型数字终点（如日常步数、活动时长）的机遇与挑战（如监管验证、数据隐私、数字鸿沟），为未来整合传统与数字化指标、实现更全面疗法评估提供了前瞻视角。

　　

心力衰竭临床试验终点的演变

随机对照试验（RCT）是评估心力衰竭（HF）治疗干预措施有效性和安全性的金标准。数十年来，HF试验的设计、终点选择和方法学严谨性不断演进。早期具有里程碑意义的HF试验，如CONSENSUS和SOLVD，在HF死亡率极高的年代，以全因死亡率作为主要终点，成功证明了血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等疗法能挽救生命。随着HF治疗改善生存率，试验设计者开始纳入心衰住院（HFH）和生活质量等额外终点，以更全面地捕捉疾病负担。

复合终点与患者中心结局

为了在死亡率降低的背景下提高统计效能，现代HF试验普遍采用复合终点作为主要结局。例如，EMPHASIS-HF和PARADIGM-HF试验使用心血管（CV）死亡或HFH的复合终点，证明了疗法在降低死亡率和发病率方面的双重益处。近期试验如DAPA-HF和EMPEROR-Reduced进一步将终点扩展至包括需要静脉利尿剂的门诊心衰恶化事件。然而，复合终点解读复杂，若治疗对各组分影响不均（如仅在HFH上显效，而对死亡率无影响），其临床意义可能引发讨论。

患者报告结局（PROMs），如堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ），以及六分钟步行试验（6MWT）等功能性指标，已成为重要的次要终点，特别是在关注症状改善和生活质量的HFpEF试验（如DELIVER, EMPEROR-Preserved）中。这标志着HF研究向更加以患者为中心的转变，认可了“活得更好”与“活得更久”同等重要。

可穿戴设备衍生的终点：新前沿

可穿戴技术（如腕戴式活动追踪器、智能手表、贴片传感器）的兴起，代表了HF试验终点演变的最新阶段。这些设备能够连续、远程监测患者的生理和行为参数，包括活动水平（如每日步数）、心率心律、血压和睡眠模式，从而将评估从间歇性的临床访视转变为实时、生态化的连续监测。

可穿戴设备衍生的终点提供了诸多机遇：它们能实现更以患者为中心的评估（如通过日常活动量化功能状态，而非仅依赖纽约心脏协会NYHA分级）；能更敏感地检测临床相关事件（如通过生理参数趋势早期发现心衰失代偿征兆）；并能通过远程数据收集促进去中心化试验设计，减轻参与者负担，提高试验的可及性和包容性。人工智能（AI）和机器学习（ML）对可穿戴产生的高维数据进行挖掘，有望识别新的患者表型、预测结局并优化个体化治疗评估。

挑战与考量

尽管前景广阔，将可穿戴衍生的终点整合到HF RCT中仍面临显著挑战。监管机构（如美国FDA）要求严格验证，以证明数字终点具有临床意义且可靠。方法学挑战包括处理海量、高频数据的复杂性，需预先指定分析方案以避免假阳性结果。数据缺失（由于设备故障或佩戴不依从）、数据隐私和安全问题以及确保不同人群（如老年人、数字素养较低者）的公平参与（即“数字鸿沟”）都是关键考量。此外，确定新型数字终点（如每日步数变化）的最小临床重要差异（MCID）并将其临床意义锚定于传统结局（如6MWT或KCCQ）至关重要，以确保其解读的直观性。

未来展望

未来HF试验可能采用混合终点框架，将传统临床结局（如CV死亡/HFH）、患者报告结局（PROMs）和可穿戴衍生的数字指标相结合，从而对疗法进行更全面的评估。技术进步将使可穿戴设备更微型化、功能更强大，并与AI更深度融合，可能实现基于连续监测数据的适应性试验设计和早期干预。成功整合可穿戴技术需要学术界、工业界和监管机构之间的持续合作，以制定设备验证、数据质量和临床意义的标准。

总之，HF试验终点已从单纯关注死亡率，发展到涵盖延长生命、减少住院、改善功能能力和提高生活质量等多维目标。可穿戴技术为这一演变增添了引人注目的新维度，有望使试验更加以患者为中心、更加高效。然而，必须以严谨和批判性的态度应对其带来的验证、数据处理和解读方面的挑战，以确保下一代HF试验的发现能够有意义地指导临床实践，最终改善患者预后。