应对循环死亡后器官捐献十大伦理挑战：重症医学实践指南

《Intensive Care Medicine》：Ten ethical challenges in donation after circulatory death (DCD): a practical guide for intensivists

本文针对循环死亡后器官捐献（DCD）实践中日益凸显的伦理困境，系统梳理了从预后判断模糊性、死亡判定标准争议到医务人员道德负担等十大核心挑战。研究者通过构建涵盖制度、医务人员及家属三层面的实践框架，为重症监护团队提供了标准化操作路径与伦理决策支持，旨在保障临终尊严的同时提升DCD程序的伦理稳健性。该指南对促进器官捐献事业的可持续发展具有重要临床指导价值。

　　

随着全球器官移植需求的持续增长，循环死亡后器官捐献（Donation after Circulatory Death, DCD）已成为扩大捐献者库的重要途径。与传统脑死亡后捐献（Donation after Brain Death, DBD）不同，DCD的讨论启动于患者死亡确认前，重症监护团队需要在终末期护理与器官获取之间进行微妙平衡。这一过程伴随着独特的伦理复杂性：近期系统综述显示，尽管ICU专业人员普遍支持DCD，但认为其伦理争议更大、情感压力更强。在此背景下，由Marco Vergano、Victoria Metaxa和Giuseppe Citerio*等专家组成的国际团队，在重症医学权威期刊《Intensive Care Medicine》发表实践指南，旨在为临床工作者提供应对DCD伦理挑战的系统性解决方案。

研究方法层面，作者团队通过系统梳理全球DCD实践规范与伦理争议点，构建了覆盖制度设计、专业人员操作和家属关怀的三级支持框架。重点整合了标准化死亡判定协议（基于循环功能永久性停止而非不可逆性）、无接触间隔（no-touch interval）时长规范、常温区域性灌注（Normothermic Regional Perfusion, NRP）技术风险管控等关键技术环节，同时强调了对ICU多学科团队（特别是护士群体）决策参与机制的建设。

1. 1.
   预后模糊性：决策压力与重症监护的边界
   研究表明，在提出撤除生命维持治疗（Withdrawal of Life-Sustaining Treatment, WLST）初期，神经功能与全身性预后存在显著不确定性。捐献流程的时间压力可能压缩必要的观察期，增加家属与医务人员的决策后悔风险。对此，指南建议将DCD决策与WLST决策分离，采用限时性治疗试验（time-limited trials）和专家二次评估机制。
2. 2.
   死亡判定标准：永久性与不可逆性的争议
   DCD死亡宣告基于循环停止后2-5分钟的心脏停跳观察期，此期间不进行复苏尝试。随着体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）等技术发展，功能不可逆性（irreversibility）与永久性（permanence）的概念差异重新引发关注。解决方案在于推行以永久性为基准的全国统一循环标准死亡判定协议。
3. 3.
   无接触间隔困境：伦理谨慎与器官活力的平衡
   为排除自主循环恢复（autoresuscitation）而设定的无接触间隔在全球存在显著差异（2-20分钟）。短间隔可能被感知为过早宣告死亡，长间隔则损害器官活性。指南呼吁建立标准化时间框架，类似死亡操作定义统一化的国际尝试。
4. 4.
   双重角色冲突：临终关怀与捐献准备的平衡
   ICU团队同时承担终末期护理和捐献准备的双重职责，尤其在镇痛镇静药物滴定过程中易产生伦理困境。建议通过角色分离与决策透明化（如独立团队操作或详细记录）确保患者舒适度优先。
5. 5.
   器官保护干预：伦理边界与医疗措施的交织
   肝素（heparin）给药、血管扩张剂或插管等术前干预措施虽提升移植效果，但无益于临终患者。指南主张遵循比例原则（proportionality）与最小侵入性，仅采用强 justification 且低负担的干预。
6. 6.
   死亡情境维护：技术流程与人文关怀的协调
   受控DCD中WLST常在手术室进行，可能削弱临终阶段的亲密性与尊严感。建议允许家属在场、告别仪式及术前结构化告别时刻，避免“窃取死亡”（stolen death）的道德伤害。
7. 7.
   护士参与缺失：决策平等与情感负荷的失衡
   护士在WLST/DCD讨论中参与度普遍低于医生，却承担主要情感工作。指南强调通过跨专业决策机制和结构化家庭讨论会提升护士话语权。
8. 8.
   捐献失败应对：预期管理与心理支持
   部分病例WLST后未如期死亡导致捐献失败，可能引发家属愧疚或医务人员心理冲突。预告知可能性及术前术后简报（debriefing）成为关键应对策略。
9. 9.
   区域性灌注技术：伦理新风险与公众信任
   NRP技术虽改善器官质量，但若脑灌注未完全排除，可能挑战死亡判定合法性。需结合主动脉弓阻断（aortic arch occlusion）规范、机构治理和透明沟通共同实施。
10. 10.
    道德残留：专业人员的心理负荷
    DCD相关未解伦理疑虑与机构沉默氛围催生道德残留（moral residue），增加同情疲劳（compassion fatigue）和职业倦怠风险。建议建立伦理反思机制、临床伦理咨询和保密简报空间。

该研究通过十大伦理维度的系统性应对策略，为DCD实践提供了兼顾伦理严谨性与临床可行性的操作框架。其核心价值在于：严格区分治疗决策与捐献流程的制度设计，强化护士与医生平等参与的团队协作模式，构建覆盖患者尊严维护、家属心理支持和医务人员道德福祉的全流程保障体系。这一指南不仅为重症医学领域的DCD规范化实践奠定基础，更对提升公众对器官捐献事业的信任度具有深远意义。