法国ICU急性肾损伤患者肾脏替代疗法使用趋势：一项12年多中心队列研究的启示

《Intensive Care Medicine》：Trends in renal replacement therapy use in intensive care unit: insights from a French multicenter cohort

本研究针对ICU中急性肾损伤(AKI)患者肾脏替代疗法(RRT)启动时机争议，通过分析法国34家ICU的45,242例次住院数据，发现2008-2019年间RRT使用率从39.7%显著下降至35.9%，且间歇性RRT使用减少而连续性RRT增加。结果表明临床实践已向延迟启动策略转变，为优化重症AKI管理提供了重要流行病学证据。

　　

在重症监护医学领域，急性肾损伤(AKI)始终是困扰临床医生的重大挑战。高达50%的重症患者会发生AKI，这不仅显著增加死亡风险，更会引发一系列危及生命的并发症。传统上，医生们倾向于早期启动肾脏替代疗法(RRT)以控制代谢紊乱和液体过负荷，但这种策略可能使患者暴露于出血、感染和低血压等医源性风险。而延迟启动策略虽能避免不必要的治疗，却可能错过最佳治疗时机。这种"过早还是过晚"的争议，在重症医学界持续了整整十年。

2016年，AKIKI试验的发表成为转折点。这项里程碑式的研究显示，对于无生命危险并发症的严重AKI患者，延迟启动RRT策略不仅不会增加死亡率，还能让49%的患者完全避免RRT治疗。随后IDEAL-ICU和STARRT-AKI试验进一步证实了这一发现。但一个重要问题随之产生：这些高质量证据是否真正改变了临床实践？为了回答这个问题，法国研究团队开展了一项规模空前的回顾性研究，其结果近期发表在《Intensive Care Medicine》上。

研究人员利用法国CUB-Réa数据库，纳入了2008-2019年间45,242例次符合AKI诊断且需要机械通气和/或血管活性药物支持的ICU住院数据。通过多变量逻辑回归和中断时间序列分析等先进统计方法，他们深入探索了12年间RRT使用模式的演变规律。

研究结果显示，RRT使用率呈现显著下降趋势：从2008-2011年的39.7%降至2012-2015年的37.4%，进一步降至2016-2019年的35.9%。多变量分析证实这一趋势具有独立性，调整后优势比(OR)分别为0.91和0.80。中断时间序列分析特别发现，在2016年7月(AKIKI试验发表时间点)后，RRT使用呈现每月0.3%的稳定下降趋势，相当于年均降低3.5%。

更深入的分析揭示了实践模式的微妙变化。RRT模式出现明显转变：间歇性RRT(IHD)使用率从23.3%降至19.9%，而连续性RRT(CRRT)则从21.7%升至23.1%。这种变化可能与2012年KDIGO指南推荐CRRT用于血流动力学不稳定患者有关。同时，年度粗率分析显示，每1000例ICU住院中RRT使用从441次降至339次，相对减少达20.8%。

值得注意的是，RRT使用下降趋势在AKIKI试验发表前就已开始，表明临床实践的变化可能先于随机对照试验的证据支持。这种现象与历史上ARDS保护性通气策略的推广过程相似，提示重症医学实践往往基于病理生理学理解和观察性研究而逐步演变。

研究还发现某些患者特征与RRT使用概率相关：糖尿病、非终末期慢性肾病、心脏病和大学医院背景与较高RRT使用率相关，而慢性呼吸系统疾病则与较低使用率相关。敏感性分析显示，参与AKIKI试验的中心确实更早采纳了保守策略，但这并不影响整体趋势的显著性。

这项研究的重要意义在于首次通过大规模数据证实了ICU中AKI管理范式的转变。RRT使用率的下降反映了临床医生对AKI管理理念的深刻变化，从积极干预转向更加保守和个体化的策略。这种转变不仅可能减少医疗资源消耗，还能避免患者承受不必要的治疗风险。

然而，研究也存在一定局限性。回顾性设计无法确立因果关系，缺乏详细的临床和生物学数据限制了对RRT启动指征的分析，且数据仅来源于法国ICU可能影响结果的普适性。此外，研究未包含COVID-19疫情期间数据，无法评估疫情对这一趋势的影响。

总体而言，这项研究为重症AKI管理提供了宝贵的流行病学洞察，展示了循证医学研究如何潜移默化地改变临床实践。RRT使用率的下降代表着重症医学向更加精细化、个体化方向迈进的重要一步，为未来研究指明了方向——如何更好地识别真正需要RRT的患者群体，从而实现医疗资源优化和患者利益最大化的双赢局面。