没有益处，也没有改善病情的效果吗？关于严重急性胰腺炎患者从亚特兰大分类系统（Atlanta classification）到SOFA评分（Sepsis-Oncology-Fatigue-Apnea-Score）转变的时机研究：作者的回应

《Intensive Care Medicine》：No benefit, or no power? The TIMING trial between Atlanta classification and SOFA score for severe acute pancreatitis: author's reply

回应Mokart团队评论，指出Pilot试验相对风险降低估计乐观且样本量不足，TIMING试验需平衡统计功率与临床可行性，承认结果非最终证据但目标有效，建议未来结合SOFA评分统一器官衰竭定义并引入实验室指标。

　　

我们非常感谢Mokart博士及其同事对我们最近发表的文章 [2] 所提出的深刻评论 [1]。这些评论就TIMING试验的方法学问题和临床意义展开了有益的讨论。

首先，回顾过去后我们认识到，我们从初步试验 [3] 中得出的50%相对风险降低的估计结果过于乐观，而且TIMING试验的样本量不足。在初步试验中（每组n=15人），我们观察到干预组与标准护理组相比，主要并发症和/或死亡率降低了57%（20%对47%；差异为-27%；95%置信区间[95% CI]介于-86%到+35%之间）。95%置信区间的较大范围清楚地表明了治疗效果的不确定性。在设计TIMING试验时，需要在统计功效和临床可行性之间找到平衡，因为这项试验在招募患者和实施干预措施方面面临诸多挑战。因此，TIMING试验的结果不能被视为决定性的证据，但这并不否定试验本身的目标。目前，基于POINTER试验 [4] 和TIMING试验 [2] 的结果，指南中仍然建议将侵入性干预推迟4周。未来的试验应致力于确定哪些患者可以尽早进行引流。在这方面，TIMING试验提供了重要证据，证明早期导管引流是安全的，并且不会增加胰腺坏死的风险，而这正是早期引流的最大担忧。

其次，根据中国急性胰腺炎临床试验组（CAPCTG）进行的各项试验的累积经验，器官衰竭的定义标准逐步得到了完善。在初步试验 [3] 中，我们采用了修订后的亚特兰大分类推荐的改良Marshall评分标准，以考虑其在ICU以外临床场景中的适用性。存在的问题是缺乏对“液体反应性”的统一定义。在初步试验的招募过程中，由于使用了多种评估液体反应性的方法，这成为一个问题。对于TIMING试验，我们决定采用Mokart博士及其同事建议的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分标准，即患者是否需要使用血管加压药物。在我们最近评估血浆置换 [5] 对ICU中高甘油三酯血症相关急性胰腺炎患者疗效的试验中，我们发现SOFA评分在评估三种器官衰竭（呼吸、肾脏和心血管）方面是可靠的。

最后，鉴于误分类的风险，我们认为急性胰腺炎中器官衰竭的定义需要进一步完善，尤其是在多个地点的多学科团队使用时。我们同意，在未来的试验中采用统一的SOFA定义可能更为合适，这符合Sepsis 3的标准，同时添加像降钙素前体或肠道评估这样的实验室指标也可能具有价值。