艾多沙班用于急性及慢性静脉血栓栓塞症的治疗：来自单中心队列研究的真实世界数据

《Internal and Emergency Medicine》：Edoxaban for acute and long-term treatment of venous thromboembolism: real-life data from a single-center cohort study

本研究回顾性分析162例接受依达肝素治疗的静脉血栓栓塞症（VTE）患者，发现无复发VTE事件，出血率8.0/100患者年，罕见部位血栓和血栓体质患者需个体化评估。

　　
直接口服抗凝药（DOACs）自引入临床以来，已显著改变静脉血栓栓塞症（VTE）的诊疗模式。相较于传统维生素K拮抗剂（VKAs），DOACs凭借其疗效相当、安全性更优及无需常规实验室监测等优势，逐步成为VTE治疗的主流选择。然而，现有研究多聚焦于常见部位血栓（如深静脉血栓、肺栓塞），对血栓体质患者及罕见部位血栓的评估相对不足。近期一项单中心回顾性队列研究，通过系统分析162例接受艾多沙班治疗的VTE患者，揭示了其在复杂人群中的真实世界表现。

研究纳入2015年7月至2022年12月期间就诊于某中心的成人VTE患者，排除房颤相关抗凝治疗人群。根据用药时间分为初始治疗组（≤3个月）和扩展治疗组（≥3个月）。初始治疗组146例中，84%合并深静脉血栓或肺栓塞，16%涉及罕见部位（脑静脉、内脏静脉或上肢静脉）。患者平均年龄52岁，女性占比40%。随访至2022年底，其中69例（47%）完成治疗并停药，68例（47%）持续用药（中位用药21.5个月），9例（6%）改用其他抗凝药。累计175.8人年随访期间，未观察到VTE复发事件，提示艾多沙班在预防血栓再发方面具有卓越效果，即使面对高风险患者群体。

安全性方面，14例（9.6%）患者出现出血事件，年化发生率8.0/100人年，1年累积发生率10.2%。出血类型以临床相关非大出血（CRNMB）为主，仅2例大出血（MB）事件。值得注意的是，异常部位血栓患者出血风险显著升高（危险比4.0，95%置信区间1.4-11.7），这可能与该人群本身的高凝状态或血管解剖特殊性相关。在血栓体质检测方面，36例（29%）初始治疗组携带血栓相关基因突变（如因子V Leiden）或抗磷脂抗体，其出血发生率（3.8/100人年）低于非携带者（5.6/100人年），但受限于样本量较小，需结合临床指征综合评估。

关于血管再通情况，研究对118例初始治疗患者的影像学随访显示，60%实现完全再通（血栓完全消退），38%部分再通，仅2%血栓稳定。在16例异常部位血栓患者中，57%达到完全再通，提示艾多沙班可能通过促进血栓溶解减少长期后遗症（如慢性肺动脉高压、后血栓综合征）。尽管研究未直接评估这些并发症，但影像学数据为机制探讨提供了依据。

扩展治疗组（16例）中，50%为异常部位血栓，仅1例发生浅表静脉血栓复发。出血事件5例（31%），其中2例大出血：1例为车祸后硬膜下血肿，另1例为消化道大出血致治疗中断。值得关注的是，该组包含10例癌症患者，其中3例发生出血，但经处理后76%（6/8）仍维持原方案治疗，显示在肿瘤等高危场景下，通过个体化出血风险评估和监测，DOACs仍具可行性。

研究结论与Hokusai-VTE等关键临床试验结果一致，进一步验证了艾多沙班在VTE治疗中的非劣效性和安全性。相较于Dresden NOAC注册数据（年化复发率0.6/100人年，大出血率3.2/100人年），本队列虽存在单中心、回顾性设计的局限性，但首次将血栓体质患者和异常部位血栓纳入大规模分析，其零复发率和更优的出血控制数据，为拓展DOACs适应症提供了重要参考。

在特殊人群管理方面，研究凸显了个体化治疗的重要性。对于脑静脉血栓患者，2例出现消化道出血，但通过调整剂量和加强监测后，1例继续使用60mg/日剂量，另1例经风险评估后改用30mg/日方案。内脏静脉血栓中，1例肝癌患者出现严重消化道出血后改用利伐沙班，提示在合并基础疾病时需动态平衡血栓和出血风险。对于育龄女性，研究特别指出月经量异常占出血事件40%，建议在抗凝治疗期间加强妇科评估和激素管理。

该研究虽存在样本量限制（尤其扩展治疗组仅16例）、未系统记录药物相互作用及出血风险因素等不足，但其纳入传统试验排除人群的设计（如血栓体质患者、肿瘤合并VTE患者、多部位血栓患者），弥补了现有数据库的偏倚。影像学再通数据与出血风险分层分析，为临床决策提供了双重参考：一方面证实DOACs促进血栓溶解的潜力，另一方面强调异常部位血栓患者需更严格的出血监测。

未来研究可借鉴本队列的分层分析框架，进一步探索不同基因型（如 Factor V Leiden 1291G>A多态性）与出血风险的相关性，以及人工智能辅助的出血预测模型。在真实世界应用中，建议建立动态风险评估系统：对于存在抗磷脂综合征或高同型半胱氨酸血症的血栓体质患者，需密切监测抗凝药物浓度（尽管DOACs无需常规监测）；对于脑静脉或内脏静脉血栓，应联合影像科定期评估血管再通情况，并结合患者肿瘤负荷、凝血功能等制定个体化剂量方案。

总体而言，该研究不仅验证了艾多沙班在传统适应症中的优势，更通过真实世界证据支持了其在特殊人群中的应用潜力。其核心启示在于：在严格掌握禁忌症基础上，DOACs可安全用于血栓体质患者和罕见部位血栓，但需建立多学科协作机制，整合影像学评估、基因检测和出血风险预测模型，实现精准治疗。这些发现为后续指南更新（如异常部位血栓的抗凝时长建议）和真实世界研究设计（如纳入标准扩展和长期随访规划）提供了重要依据。