脑保护装置辅助左心室血栓患者室性心动过速消融的急救创新：北美首例经导管二尖瓣修复术后病例报告

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Rescue upon rescue: ventricular tachycardia ablation using cerebral protection device in a patient with left ventricular thrombus associated with mitral valve transcatheter repair

本刊推荐：研究人员针对左心室血栓患者进行室速消融的高栓塞风险难题，开展了一项采用脑保护装置（CEP）的急救消融研究。通过对一名二尖瓣经导管缘对缘修复术（M-TEER）后发生VT风暴的晚期心衰患者实施多学科联合手术，成功在Sentinel CEP防护下完成射频消融。术后2.5个月无VT复发，为高危患者提供了新的治疗范式。

　　

在结构性心脏病介入治疗领域，经导管二尖瓣缘对缘修复术（Mitral Transcatheter Edge-to-Edge Repair, M-TEER）已成为严重二尖瓣反流患者的重要治疗手段。然而，该技术可能引发罕见但危重的并发症——二尖瓣装置相关左心室血栓形成。当此类患者同时出现药物难治性室性心动过速（Ventricular Tachycardia, VT）风暴时，临床决策陷入两难：传统的VT导管消融术因血栓脱落风险可能导致脑栓塞等灾难性后果，而保守抗心律失常药物治疗对风暴状态往往收效甚微。

这一临床困境在晚期心力衰竭患者中尤为突出。如本文报道的78岁男性病例，其基础病情复杂包括缺血性心肌病、慢性肾病3b期、既往两次冠脉搭桥手术史，且左心室射血分数严重降低（HFrEF）。在接受M-TEER术后四周，患者出现多形态VT发作，心脏CT发现二尖瓣后叶心室面存在1.8cm血栓，使得常规消融路径受阻。尽管已联合使用胺碘酮和美西律等抗心律失常药物，病情仍进展为电风暴，PAAINESD风险评分高达26分，预示手术极可能并发血流动力学紊乱。

面对这一挑战，美国南卡罗来纳医科大学的心脏团队开创性地采用脑保护装置（Cerebral Embolic Protection, CEP）辅助下的急诊消融方案。研究团队通过多学科协作（包括心衰专科、介入心脏病学及电生理专家），在充分知情同意后实施救援性手术。关键技术突破体现在三个方面：首先术前通过InHeart心脏CT精准定位血栓与瘢痕区域（

）；其次术中使用Sentinel CEP经桡动脉建立脑部防护屏障；最后结合心腔内超声（ICE）实时监控导管接触与阻抗变化，采用逆主动脉路径避开近期M-TEER操作区域。

研究方法的核心在于多模态影像引导下的精准消融。手术团队在全身麻醉后植入CEP装置，通过90分钟限时操作窗口完成以下关键步骤：①使用Thermocool STSF导管在功率控制模式（30-40W）下进行射频消融；②结合激动标测、电压标测与起搏标测定位VT折返环关键峡部；③针对基部下侧壁瘢痕入口及后内侧乳头肌基部出口等关键靶点释放能量。术中成功诱发出三种形态VT（VT1-VT3），并通过基质改良策略处理晚电位异常区域。当诱发更快VT4时及时采用360J电复律，术后留置主动脉球囊反搏（IABP）支持循环。

研究结果通过系列影像与电生理数据得到验证：ICE确认下壁基底部至心尖广泛瘢痕伴乳头肌坏死，电解剖标测显示VT折返路径与瘢痕区域高度吻合（

）。消融后VT1频率减慢并终止，Sentinel装置取出后未发现栓塞物。术后48小时成功撤除IABP，随访期间患者无VT复发，二尖瓣血栓保持稳定（

）。

本研究结论强调，对于高危结构性心脏病合并左心血栓的VT患者，多学科指导下的CEP辅助消融可成为救援性治疗选择。其重要意义在于：首次在北美报道M-TEER相关二尖瓣血栓患者的成功消融案例，证实了CEP在电生理手术中的神经保护价值。尽管存在高龄、多合并症等限制因素，但通过术前精准评估（InHeart CT瘢痕分析）、术中多模态导航（ICE+电解剖标测）及循环支持（IABP）的系统化方案，实现了手术安全性与有效性的平衡。该案例为同类患者提供了可借鉴的治疗路径，凸显了高级别医疗中心多学科协作在复杂心血管疾病处理中的核心作用。