基于ICD电图引导的浦肯野系统精准消融：室颤治疗新范式

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Unraveling ventricular fibrillation: insights from ICD electrogram-based purkinje mapping to guide VF ablation

室颤（VF）消融长期依赖经验性策略，触发点常因麻醉抑制而难以定位。Kerley等人创新性利用存储的ICD（植入式心律转复除颤器）电图，通过形态与时相较分析实现浦肯野系统起源点精准定位，指导选择性束支消融（FSM）。研究实现92%的1年无复发率，且避免左束支传导阻滞（LBBB），为VF个体化治疗提供新路径。

　　

心室颤动（Ventricular Fibrillation, VF）作为最致命的心律失常之一，其治疗始终是电生理领域的重大挑战。尽管植入式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD）能有效终止VF事件，预防猝死，但它仅是一种姑息性治疗，无法根除VF的病因。对于反复发作VF的患者，导管消融是重要的治疗选择。然而，传统的VF消融策略在很大程度上依赖于经验主义。手术中，诱发VF的室性早搏（Premature Ventricular Complexes, PVCs）常常因为全身麻醉的影响而被抑制，导致术者无法精准定位触发灶，只能进行大范围的基质改良，这种“广撒网”式的消融不仅效率有待提高，还可能损伤正常的传导系统，造成如左束支传导阻滞（Left Bundle Branch Block, LBBB）等并发症，增加患者未来对起搏器的依赖风险。

近年来，越来越多的证据表明，心脏浦肯野（Purkinje）系统在VF的启动和维持中扮演着核心角色。浦肯野纤维不仅是VF的常见触发灶，其网络结构也可能参与维持VF的恶性循环。因此，针对浦肯野系统的“去网络化”（Denetworking）消融已成为一种有前景的策略。但如何在不破坏整体传导功能的前提下，精准地找到并消除那个肇事的“罪犯”浦肯野灶，是当前研究的难点。

在此背景下，Kerley等人在《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》上发表了一项方法学创新的研究，为这一难题提供了巧妙的解决方案。他们另辟蹊径，将目光投向了患者体内已经植入的ICD设备。ICD不仅是一个治疗工具，其内置的存储器还持续记录着心脏的电活动，就像一个飞行器的“黑匣子”，完整保存了每次VF发作前后的心内电图（Electrograms, EGMs）。Kerley团队的核心创新在于，他们开发了一种方法，能够从这些存储的ICD电图中，提取出关键信息，从而在即使术中缺乏自发室早的情况下，也能逆向推算出触发VF的浦肯野灶的解剖位置，实现了从“被动治疗”到“主动诊断”的跨越。

为了开展这项研究，研究人员主要运用了几个关键技术方法。研究纳入了具有VF病史且植入了ICD的患者队列。方法的核心是回顾性分析ICD设备中存储的VF发作时的近场和远场电图。研究人员通过仔细比对临床VF触发灶的ICD电图形态与术中在心内膜不同部位（特别是左前分支和左后分支区域）起搏（Pacemapping）所获得的电图形态，建立映射关系。利用ICD双通道记录的时间差，可以辅助判断触发灶起源于浦肯野系统的具体分支。最终，基于这些分析结果，指导进行精准的束支基质改良（Fascicular Substrate Modification, FSM）消融，而非传统的广泛基质改良。

Integrating the purkinje paradigm

研究深化了对浦肯野范式在VF中作用的理解。Kerley等人的工作证实，通过ICD电图与起搏标测的比对，可以可靠地推断出引发VF的室早的束支起源。这种方法使得术者能够在术中无自发异位心律的情况下，依然有的放矢。结果表明，针对单一束支（最常见的是左前分支或左后分支）进行选择性消融，其效果与广泛的左侧基质改良相当，但却成功避免了左束支传导阻滞的发生。在越来越重视传导系统保留的今天，这种“保留浦肯野”的策略代表了对传统激进疗法的一次精炼和优化。

Leveraging ICD data for mechanistic insight

该研究充分利用了ICD数据来获取机制性见解。将存储的ICD电图重新用于机制标测并非全新概念，但Kerley等人成功地将理论可行性转化为临床应用。他们通过分析ICD电图的时间差异来推断束支起源，展示了如何利用ICD患者现成的数据获得可指导手术的解剖学见解。这为麻醉下触发灶被抑制这一VF消融主要局限提供了替代方案。这种基于ICD的分析并非要取代复杂的高密度标测系统，而是对其进行了补充，将诊断范围扩展到了电生理的“未知领域”。

Redefining the role of the ICD in VF care

这项工作重新定义了ICD在VF治疗中的作用。首先，它重塑了ICD的角色，使其从一个单纯的治疗保障设备，转变为一个持续的心内记录平台——一个能够在事件发生很久后仍能揭示心律失常机制的“电生理黑匣子”。基于此，术者可以以新的精确度进行VF消融，针对离散的束支节段，而非进行宽泛的经验性基质改良。其次，研究提供了早期证据，表明基于存储电图的束支基质改良能够在不牺牲传导完整性的前提下，实现VF的持久抑制。避免医源性左束支传导阻滞至关重要，VF消融的手术成功必须与造成传导损伤的风险相平衡。这种选择性干预的能力——在保留整体传导系统的同时消除恶性浦肯野通路——标志着一个关键的概念性进步。

Expanding the frontier of VF mapping

作者也承认本研究是一项小规模的观察性研究，缺乏随机化且纳入了从特发性VF到心肌梗死后VF的异质性队列，这限制了其普适性。然而，这种多样性恰恰反映了真实的电生理临床实践，因为VF很少符合单一的基质原型。未来的研究可通过多中心注册、将ICD数据整合入标测系统或开发自动化分析流程来深化这一概念。特别具有前景的是应用人工智能对存储的ICD电图进行分类，并在消融前预测VF触发灶的空间起源——这已是电生理学其他领域探索的方向。此类进展有望使精准消融技术更易普及，使任何拥有ICD数据和常规标测工具的中心都能高保真地定位束支触发灶。

综上所述，Kerley等人的研究将ICD从被动的电击发放守护者转变为主动的诊断盟友，展示了如何利用现有技术来揭示那些原本只能通过复杂标测才能触及的机制。他们这种数据驱动下的浦肯野去网络化策略优化，使VF治疗向个体化、解剖引导的方向迈进了重要一步。随着VF消融技术的不断演进，电生理学家或许将从对 entire conduction systems 的“去网络化”转向选择性“调试”致心律失常的束支——用精准而非破坏的方式，在混沌中重建秩序。这项研究不仅为反复发作VF的患者带来了新的希望，也为心血管精准医疗的发展提供了富有启发性的范式。