《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Intra-articular and Extra-articular Malunion of Proximal Tibia : Assessment and Management
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胫骨近端畸形可因不当复位或创伤后遗症引发，导致膝关节生物力学改变及继发性骨关节炎。需通过临床评估、站立X线、长腿扫描图及2D/3D CT扫描分析畸形类型，结合CORA（旋转中心）定位制定个性化手术方案。内固定适用于软组织良好者，外固定器用于软组织不足需渐进矫正者，重点恢复机械轴以延缓骨关节炎进展。摘要
Srinivas Kasha | Ranjith Kumar Yalamanchili | Rohit GPRK | Susmith Koneru | Anurag Gurram | Venkat Ravi Weera Athili
印度特伦甘纳邦塞孔德拉巴德Minister Road上的Krishna医学科学研究所骨科部门
摘要
由于复位不当或忽视创伤后遗症导致的胫骨近端畸形会显著改变膝关节的生物力学特性，使患者容易出现疼痛、不稳定以及早期创伤性骨关节炎（PTOA）。其管理需要详细分析骨折碎片、畸形位置和软组织状况。准确的术前评估（包括临床评估、站立位X光片、长腿扫描以及2D/3D CT扫描）对于识别冠状面、矢状面、旋转及多平面畸形至关重要。通过畸形对齐测试和标记旋转中心（CORA）来进行畸形分析，以指导手术计划。手术治疗的重点是矫正肢体对齐、恢复关节匹配度并实现稳定固定。对于凹陷或分裂凹陷性损伤，首选关节内截骨术；而对于冠状面或矢状面的畸形，则采用关节外截骨术。双髁或复合畸形可能需要联合治疗方式；当CORA靠近胫骨结节（TT）时，可能需要进行胫骨结节截骨术以接触和矫正畸形。在制定固定方案时，必须考虑截骨部位的生物潜力、软组织状况和骨质量。只有在软组织覆盖良好的情况下，才适合使用内固定装置（包括骨移植）。当需要逐步矫正时，尤其是软组织不适合内固定时，应优先选择圆形外固定器。一旦安全可行，应尽快恢复机械轴，以防止或减缓PTOA的进展。本文讨论了胫骨近端畸形的分类和管理策略，强调了细致的术前规划、手术方法选择以及优化功能结果和保留原始关节的手术策略。
引言
胫骨近端丰富的血管供应和代谢活跃的 trabecular 骨质即使在复位不佳的情况下也有助于骨折愈合，这使得畸形的发生率高于骨不连1。胫骨近端畸形可能由外科医生因素（如初次固定不足或未能实现正确复位）或患者相关因素（如延误就诊或过早负重导致复位丢失）引起2, 3。短期内，胫骨近端畸形通常能被患者较好地耐受，但随着时间推移，它们会导致疼痛、肢体缩短、跛行和不稳定感（假性松弛）4。改变的生物力学特性会加速退化过程，导致中期至长期的创伤性骨关节炎（PTOA），从而影响生活质量4。
目前文献中尚无明确界定何种程度的畸形需要矫正的指南。Rademakers等人在长期随访中报告称，与解剖学膝关节轴恢复良好的患者相比，畸形超过5°的患者发生中度至重度骨关节炎的风险显著更高5。有症状的胫骨近端畸形表现各异，有些患者在继发性骨关节炎出现前可能无症状4。是否对胫骨近端畸形进行矫正取决于多种因素，包括畸形程度、畸形位置（关节内、关节外或复合畸形）、是否存在不稳定或关节挛缩以及外科医生的专业水平。有效管理需要通过详细的畸形分析和全面了解畸形成分（关节内和关节外）来进行个性化规划。手术策略通常包括矫正截骨术、恢复关节匹配度，然后在畸形矫正后进行稳定固定。在本综述中，我们讨论了胫骨近端畸形的评估和管理方法。
临床评估
临床评估
应仔细检查患者的主诉症状，如局部疼痛、畸形、步态不稳或活动范围受限。受伤史或既往手术史有助于了解畸形的病因。体格检查应记录压痛部位、膝关节活动范围以及包括冠状面和矢状面畸形在内的肢体对齐情况。任何冠状面松弛超过10°的情况都应通过进一步影像学检查进行彻底评估
胫骨近端畸形的管理
胫骨近端畸形的分类： 胫骨近端畸形大致可分为关节内/关节外畸形或复合畸形，后者可能是由于胫骨髁骨折或截骨术后过度矫正所致3。图4展示了易发生关节内、关节外或复合畸形的胫骨近端AO型骨折[图4]。Krettek等人对畸形进行了分类
讨论
根据先前的研究，当关节塌陷≥5毫米、冠状面（内翻/外翻）畸形≥5°、平台宽度增加或位移≥5毫米，或后倾角度变化≥10°时，建议对胫骨平台畸形进行矫正5, 47, 48, 49。恢复下肢机械对齐是减轻PTOA的最重要因素5。
在单侧平台畸形的情况下，通过骨折平面进行截骨术可以提供足够的暴露；而对于双髁畸形，则更具挑战性
结论
由于关节力学改变、畸形以及对软组织的潜在影响，胫骨近端畸形带来了显著挑战。细致的术前评估（包括临床评估、基于影像学的畸形分析和术前模板制定）对于制定个性化手术方案至关重要。关节内截骨术是恢复关节匹配度的关键，而关节外截骨术则用于矫正冠状面、矢状面和旋转畸形
未引用参考文献
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患者知情同意
已从本文中包含的患者处获得书面知情同意，允许使用他们的临床资料、X光片、术中影像和随访照片用于发表。患者被告知其身份将得到保密，并同意这些材料以印刷和电子格式使用。
作者贡献声明
SrK：概念构思、数据整理、正式分析、研究方法、项目管理、资源协调、监督、可视化、写作——审阅与编辑。
RY：概念构思、数据整理、正式分析、研究方法、项目管理、资源协调、软件使用、可视化、写作——初稿撰写。
GR：概念构思、数据整理、正式分析、研究方法、项目管理、资源协调、软件使用、可视化、写作——审阅与编辑。
SuK：
伦理考量
本研究不涉及任何前瞻性人体或动物实验，因此无需特定的伦理批准。
资金声明
所有作者声明本研究未接受来自公共、商业或非营利部门的任何资助。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本文工作的已知财务利益或个人关系。
致谢
本文作者感谢英国伦敦NHS基金会信托基金King's College Hospital的骨科顾问医生Om Lahoti博士提供了一例六足外固定器的病例图像，使病例系列更加完整。
