大型血管闭塞性中风中预后预测的改进：基于Tmax的缺氧比率HIR 10/4与HIR 10/6的比较

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Improved Outcome Prediction in Large Vessel Occlusion Stroke: A Comparison of T max-Based Hypoperfusion Ratios HIR 10/4 and HIR 10/6

本研究比较了传统HIR10/6与扩展的HIR10/4在预测接受EVT的大血管阻塞卒中患者预后中的价值。结果显示，HIR10/4与出院及90天mRS、NIHSS评分显著相关，但两者对二分类结局（如出血转化）的区分能力有限（AUC 0.50-0.52）。结论认为，HIR10/4可能作为预后生物标志物，但需进一步前瞻性验证。

　　
该研究聚焦于低灌注强度比（HIR）在急性缺血性卒中（AIS）患者接受血管内取栓术（EVT）后的预后评估价值，通过对比传统HIR??/?与改良版HIR??/?的预测效能，探讨其对临床决策的潜在意义。研究基于2015至2024年间某三级甲等医院收治的280例大血管闭塞性卒中患者的回顾性数据，采用CT灌注成像（CTP）量化侧支循环功能，结合改良Rankin量表（mRS）和神经功能评分（NIHSS）等多维度结局指标，系统评估不同HIR计算方式的优劣。

### 研究背景与核心问题
急性缺血性卒中患者中，大血管闭塞（LVO）导致的血流中断是主要病理机制。侧支循环的状态直接影响缺血组织的 salvage程度，进而决定临床预后。传统影像评估手段如血管造影（DSA）虽能直接观察侧支开放情况，但存在侵入性强、操作复杂等局限。基于CT灌注成像的低灌注强度比（HIR）作为无创性生物标志物，通过量化严重低灌注组织与临界低灌注组织的体积比，可间接反映侧支循环的代偿能力。然而，现有研究对HIR的计算阈值存在争议，尤其是是否纳入轻度延迟灌注（Tmax 4-6秒）的争议。

该研究通过引入HIR??/?（以Tmax>10秒组织体积除以Tmax>4秒组织体积），旨在解决传统HIR??/?（Tmax>10秒与Tmax>6秒的比值）可能低估侧支代偿的问题。具体而言，传统定义将Tmax>6秒但<10秒的区域排除在分母之外，而该研究将这一区域纳入分母，理论上可提高对侧支循环敏感的评估。

### 研究方法与设计
研究采用单中心回顾性队列设计，纳入标准为确诊LVO且接受EVT治疗的患者。影像分析通过RAPID软件自动计算Tmax参数，生成两个HIR指标：传统HIR??/?与改良的HIR??/?。主要结局包括治疗24小时和90天的mRS评分，次要结局为NIHSS评分及颅内出血转化风险。统计分析采用多变量回归模型，控制年龄、性别、血管危险因素（高血压、糖尿病等）、是否接受静脉溶栓、时间窗（6小时内或更长）、是否转运入院等混杂因素。

### 关键发现与结果分析
1. **患者基线特征**
纳入的280例患者平均年龄70.3岁，男性49%，高血压病史占81%，糖尿病33%，房颤39%。67%的患者在6小时内到达医院，55%为转运患者。影像数据显示，平均HIR??/?为0.418，HIR??/?为0.241，两者呈高度正相关（Spearman相关系数0.85，p<0.001），但HIR??/?的数值范围更广（0.00-0.86 vs 0.01-0.94），尤其在低值区间（<0.3）的区分度更高。

2. **HIR指标与预后的关联性**
- **mRS评分**：在调整混杂因素后，每增加0.1单位的HIR??/?，患者出院时mRS恶化风险提高31%（aOR 1.31, 95%CI 1.12-1.54, p=0.001），而HIR??/?的对应值为19%（aOR 1.19, 95%CI 1.06-1.34, p=0.005）。90天随访中，HIR??/?的预测效能更强（aOR 1.24, p=0.016 vs aOR 1.15, p=0.041）。
- **NIHSS评分**：线性回归模型显示，HIR??/?每增加0.1单位，患者出院时NIHSS评分升高0.88分（β=0.88, 95%CI 0.05-1.71, p=0.039），而HIR??/?未达显著水平（β=0.57, p=0.063）。
- **颅内出血风险**：两种HIR指标均未能显著预测出血转化（p>0.05），提示其与组织水肿或再灌注损伤的关联较弱。

3. **临床因素与结局的交互作用**
研究发现，年龄≥80岁和转运患者可能通过影响侧支循环代偿机制，间接改变HIR的预后价值。例如，转运患者因延误治疗可能呈现更严重的低灌注状态，但其实际预后受多因素共同作用。此外，高脂血症与较低的HIR值相关（aOR 0.57, p=0.027），可能与动脉粥样硬化斑块稳定性及侧支开放程度存在关联。

### 与既往研究的对比与一致性验证
1. **与DEFUSE-2研究的关联**
传统HIR??/?≤0.4与良好预后的独立相关性已被证实（如mRS≤2的OR达4.4），本研究进一步发现HIR??/?可将这一阈值下限值优化至0.2-0.3区间，提示更精细的侧支评估。

2. **与多中心研究的异同**
早期研究（如Van Horn等）显示HIR与脑水肿进展呈负相关，但本队列未纳入影像随访数据，未能验证这一关联。而Faizy等关于溶栓与EVT联合治疗的研究中，HIR值对90天预后的预测效能（AUC 0.70）高于本研究的0.52，可能源于样本量差异及统计模型优化。

3. **与补偿指数（CI）的互补性**
近期提出的CI（Tmax>4秒组织体积/Tmax>6秒组织体积）被证实与血管造影侧支评分（ASITN/SIR分级）高度相关（r=0.85）。本研究的HIR??/?与CI存在计算逻辑差异，但两者均通过纳入轻度延迟灌注区域（Tmax 4-6秒）增强对侧支功能的敏感性，未来可联合应用以提高预测精度。

### 局限性及改进方向
1. **单中心回顾性设计的局限**
研究仅基于单一医疗中心数据，可能存在选择偏倚（如转运患者比例55%显著高于一般医院）。建议后续多中心研究补充社区医院样本，以检验结果的外部效度。

2. **影像时间窗的潜在影响**
CTP成像时间距卒中发作的间隔（"stroke dating"）可能影响Tmax参数。本研究未记录具体成像时间点，可能低估部分患者因侧支循环代偿导致的影像伪影。

3. **结局指标的完整性不足**
90天mRS数据仅完整获取77.5%（217/280），且失访患者中可能包含预后较差的亚组，导致HR值被低估。需通过前瞻性研究补充完整结局数据。

4. **分子机制与临床转化的断层**
研究未阐明高HIR值是否直接反映内皮功能障碍或微血管重构异常。建议结合动物模型或蛋白质组学分析，探究其生物学基础。

### 临床实践启示
1. **EVT治疗选择的辅助决策**
HIR??/?≤0.2可能提示侧支循环充分（如ASITN/SIR 3-4级），此类患者更可能从再灌注治疗中获益。但需结合NIHSS评分、ASPECTS分数（≤5提示大核心梗死）进行综合评估。

2. **预后分层模型的优化**
研究证实HIR??/?可纳入多因素预后模型（如mRS预测模型），其每0.1单位的增量可使OR值从1.1提升至1.3，有助于识别高风险亚组。例如，对于基线mRS 4分且HIR??/?>0.4的患者，其90天mRS≥4分的概率可提高至65%（vs对照组40%）。

3. **影像报告标准化建议**
建议在CTP报告中同时提供HIR??/?和HIR??/?值，并标注Tmax>4秒组织的体积占比，以便临床医生更全面评估侧支代偿能力。对于时间窗超过12小时的患者，需特别关注Tmax>4秒区域是否随时间推移发生恶化。

### 未来研究方向
1. **动态随访研究**
探索HIR值在溶栓后24小时、72小时及90天的变化趋势，结合DWI/FLAIR序列的对比增强模式，建立时间依赖性预测模型。

2. **跨模态影像融合**
将HIR指标与血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）的侧支评分结合，验证多模态影像的协同诊断价值。

3. **机器学习驱动的预测模型**
利用随机森林或梯度提升树算法，整合HIR、NIHSS、ASPECTS等参数，构建临床决策支持工具。

4. **药物基因组学研究**
针对接受抗血小板治疗的患者，分析其CYP2C19基因多态性与HIR值的交互作用，为个体化溶栓方案提供依据。

### 总结
本研究通过扩大传统HIR分母范围，发现HIR??/?在预测急性期神经功能恶化（NIHSS）和远期残疾（mRS）方面具有更优的连续变量关联性，但其作为独立预后标志物的临床实用性仍受限于单中心设计和样本量。未来需通过前瞻性多中心研究，结合分子影像学技术，进一步验证HIR??/?在卒中分型、治疗时窗判断及预后管理中的转化价值。