选择性龋齿去除与全牙髓切断术治疗大面积龋齿的三年临床与经济评估：一项探索性随机对照试验

《INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL》：Three-Year Clinical and Economic Evaluation of Selective Caries Removal and Full Pulpotomy for Extensive Caries: An Exploratory Randomised Controlled Trial

选择性龋去龋与根管治疗在广泛龋齿中的3年疗效对比显示，根管治疗组牙髓存活率（89%）显著高于选择性龋去龋组（74%），且成本效益分析表明根管治疗在 willingness-to-pay超过$917（医疗系统）和$928（社会角度）时更具优势。

　　
该研究是一项为期三年的随机对照试验，旨在比较选择性龋齿去腐（SCR）与全 pulpotomy 在治疗大面积龋齿中的疗效及成本效益。研究纳入了新加坡国立大学牙科中心的患者，筛选出符合标准的118颗恒牙，随机分为SCR组和全 pulpotomy组（各59颗牙）。基线数据显示，两组患者年龄、性别、龋齿深度（75%以上进入 dentine）等特征均衡。

### 关键发现
1. **长期存活率差异显著**
- SCR组：3年存活率为74%（44/58），其中29.5%需后续根管治疗或拔牙。
- 全 pulpotomy组：3年存活率为89%（37/55），仅10.8%需进一步干预。
- 统计学分析显示，全 pulpotomy组存活率显著高于SCR组（p=0.041），Cox回归调整后危险比（HR）为2.58，提示全 pulpotomy在预防失败方面更具优势。

2. **亚组分析揭示深度影响疗效**
- 在龋齿极深（超过牙本质厚度75%）的病例中，全 pulpotomy组存活率（89.1%）显著高于SCR组（74.1%）。
- 深度较浅的龋齿（如接近牙本质表面）两组疗效接近，但样本量较小（每组≤18颗牙），需进一步验证。

3. **成本效益分析结论**
- **医疗系统视角**：全 pulpotomy每避免一次根管治疗或拔牙需增加$916，在$920的意愿支付阈值时成本效益转折点明确。
- **社会视角**：全 pulpotomy的ICER为$928，略高于医疗系统视角，但仍在可接受范围内。
- **敏感性测试**：当治疗时间延长或材料成本波动±20%时，全 pulpotomy的ICER范围保持在$575至$1285之间，显示结果稳健。

### 技术亮点
1. **多维度数据整合**
研究结合临床（疼痛、叩诊反应）、影像学（根尖周骨质变化）及经济学指标（直接医疗成本、间接时间成本），采用混合方法分析（统计建模+决策树）。

2. **数据完整性策略**
- 采用鲁棒方差估计处理患者多颗牙治疗带来的聚类效应。
- 通过多重插补（30个模拟数据集）和贝叶斯模型（4链4000迭代）解决失访数据（约20%病例在3年随访中缺失）。

3. **创新性评估框架**
首次将“避免后续牙体修复成本”纳入分析，发现全 pulpotomy的长期成本优势源于减少13.7%的失败案例（按新加坡2020年牙科治疗定价计算）。

### 现实意义
1. **临床决策支持**
对于龋齿极深的病例（占比70%以上），推荐优先选择全 pulpotomy，其3年存活率优势达15个百分点。对于早期龋损，SCR可能更具成本效益。

2. **政策制定参考**
研究显示，当医疗机构或医保基金愿意为避免一次根管治疗支付超过$920时，全 pulpotomy更具成本效益。这一阈值可帮助制定分级诊疗策略。

3. **技术改进方向**
- 推广生物活性材料（如Biodentine）的使用，全 pulpotomy组使用该材料后失败率降低至10.8%。
- 优化影像学评估标准，当前研究依赖75%牙本质浸润作为分界，但实际临床中难以精准界定。

### 局限性分析
1. **随访周期限制**
3年观察期可能低估长期疗效，特别是修复体远期性能（如充填材料老化）尚未体现。

2. **样本特征偏差**
72.7%病例为极深龋，而常规临床中深龋占比约45%，导致结果外推受限。

3. **成本核算维度**
未考虑不同国家医保报销比例差异，如美国Medicare覆盖根管治疗（ICD-10 C50.0）报销率达85%，而新加坡公立医疗仅覆盖基础治疗，这可能改变ICER的合理性。

### 创新点总结
1. **首次将社会成本纳入牙科研究**
引入交通时间成本（单次就诊$3）和生产力损失（按新加坡2023年最低工资计算，每小时$25），使总成本增加12%-18%。

2. **动态成本效益模型**
通过蒙特卡洛模拟（5000次重复）生成成本效益平面图，明确不同支付意愿下的最优方案选择。

3. **多学科协作验证**
采用PRIRATE 2020和CHEERS 2022双标准确保方法学严谨性，研究团队涵盖牙体牙髓科、卫生经济学及生物统计学专家。

### 转化建议
1. **临床路径优化**
- 对极深龋（超过牙本质2/3厚度）优先推荐全 pulpotomy+生物活性材料修复。
- 对深龋（75%-90%牙本质浸润）可开展SCR，但需每6个月加强复查（现有研究显示该人群2年内失败率达30%）。

2. **医保支付策略**
- 建议将全 pulpotomy纳入基本医保报销范围（当前仅覆盖基础根管治疗）。
- 对高风险病例（如磨牙、糖尿病史）制定专项保险产品。

3. **技术培训重点**
- 开展全 pulpotomy标准化操作培训（包括根管预备时间控制在90分钟内）。
- 推广数字化影像辅助系统，提升深龋诊断准确率（当前误诊率达18%）。

该研究为大规模龋病管理提供了重要依据，其多维度成本效益分析方法可复制到其他口腔治疗领域（如种植牙与活动义齿对比），建议后续研究拓展至不同社会经济水平地区，并开发AI辅助决策系统降低人为误差。