应对细菌性传播感染蔓延及其并发症的公共卫生策略：加拿大现状与多西环素预防新进展

《Canadian Journal of Public Health》：What can be done to address the expanding epidemics of bacterial sexually transmitted infections and their complications?

本刊编辑推荐：为应对加拿大细菌性STIs（如梅毒、淋病、衣原体）及其严重并发症（如先天性梅毒）的急剧上升，本文综述了扩大筛查（包括“选择退出”式筛查）与多西环素暴露后预防（Doxy-PEP）等新策略。证据表明Doxy-PEP可显著降低男男性行为者（GBM）和跨性别女性的STI发病率，但其在顺性别女性中的有效性尚待证实。文章强调了在推广Doxy-PEP的同时，需监测其潜在耐药性风险，并呼吁加强针对非GBM人群的干预研究。

　　

在加拿大，一场关于性健康的无声危机正在蔓延。细菌性传播感染（STIs）的发病率近年来呈现出惊人的增长态势，对公共卫生系统构成了日益严峻的挑战。根据加拿大公共卫生署的数据，自2012年以来，传染性梅毒的诊断率飙升了近500%，2021年达到每10万人30.2例；淋病的诊断率也增长了124%，达到每10万人84.2例；而最为常见的衣原体感染，2021年的诊断率为每10万人273.2例。这些数字背后，是许多无症状感染者可能在不自知的情况下传播疾病，以及由此引发的各种严重并发症的风险。梅毒若未经治疗，可导致视神经炎、神经系统并发症、心血管事件（如中风或动脉瘤）等严重后果。更令人担忧的是，孕妇若感染梅毒，可传染给胎儿，导致具有毁灭性后果的先天性梅毒。监测数据清晰地反映了问题的恶化：2019年之前，加拿大全国每年诊断的先天性梅毒病例不足20例，而到2023年，这一数字激增至超过174例。这种急剧增长与女性梅毒诊断病例的大幅增加密切相关，女性梅毒病例增加了三倍，导致男男性行为者（GBM）在2023年梅毒诊断中的占比下降至27%。疫情的地理分布也不均衡，西北地区、努纳武特、曼尼托巴省和萨斯喀彻温省的传染性梅毒发病率最高（2023年均超过每10万人100例），而先天性梅毒病例数在曼尼托巴省最高（每10万活产68例）。面对这一不断扩大的流行病，探索有效的应对策略已刻不容缓。为此，研究人员在《Canadian Journal of Public Health》上发表文章，系统分析了当前细菌性STIs的流行状况、并发症负担，并重点评估了包括扩大筛查和新型化学预防在内的干预措施的有效性与挑战。

为开展本研究，作者主要综合运用了以下几项关键方法：首先，系统梳理和分析加拿大公共卫生署（PHAC）发布的全国性STI监测数据（2021-2025年），以描述梅毒、淋病、衣原体的流行病学趋势和地理分布。其次，通过回顾和评述关键性临床试验（如Luetkemeyer等人（2023）和Molina等人（2018）的开放标签随机研究，以及Stewart等人（2023）在顺性别女性中的随机对照试验）和早期项目评估报告（如旧金山和温哥华的Doxy-PEP项目），来评估多西环素暴露后预防（Doxy-PEP）在不同人群（重点是GBM、跨性别女性和顺性别女性）中的有效性、可行性和潜在风险（如抗菌素耐药性）。此外，文章还参考了国家咨询委员会（NAC）等机构发布的最新筛查指南建议。

细菌性STIs的流行现状与并发症负担

研究人员通过分析国家监测数据指出，细菌性STIs的发病率在加拿大持续快速上升。值得注意的是，许多感染是无症状的，这使得主动筛查变得尤为重要。问题的严重性不仅在于感染本身，更在于其并发症。衣原体和淋感染通常具有自限性，但若不治疗，可能导致女性盆腔炎和异位妊娠。梅毒的后果则更为严重，涉及神经、心血管系统，并导致先天性梅毒。先天性梅毒病例的急剧增加，突显了现有产前保健体系在覆盖高危孕妇方面面临持续挑战。

扩大筛查建议与“选择退出”策略

为了改变细菌性STIs的流行轨迹，最近的举措包括扩大筛查建议的范围和频率。2024年，加拿大国家性传播和血源性感染咨询委员会（NAC）发布声明，建议对所有有新的或多个性伴侣的性活跃非妊娠成人和青少年进行梅毒筛查，并应个人要求提供筛查。此外，委员会建议对拥有多个性伴侣的个体每3至6个月重复筛查一次。特别是对于STIs患病率可能非常高的群体，如GBM、HIV感染者、被监禁者、物质使用者和一些原住民社区，应考虑实施针对性的“选择退出”筛查，频率可高达每3个月一次。类似的HIV常规检测项目已被证明能有效发现那些因其他原因接触医疗保健服务但此前未被诊断的个体。

多西环素暴露后预防（Doxy-PEP）的证据与效果

近年来，应用多西环素进行暴露前或暴露后预防以预防高危个体发生细菌性STIs受到了越来越多关注。临床试验表明，在性行为后服用多西环素预防（Doxy-PEP）可以减少GBM中的细菌性STIs。在一项开放标签随机研究中，与接受标准护理的参与者相比，使用Doxy-PEP的HIV阳性GBM和跨性别女性的STI发病率降低了60%，HIV阴性者则降低了70%。另一项ANRS IPERGAY试验的开放标签随机子研究也显示，服用Doxy-PEP的参与者发生首次STI的风险比未服用者低47%。这些试验为Doxy-PEP作为GBM和跨性别女性的预防工具提供了有力证据。因此，多个司法管辖区（包括不列颠哥伦比亚省）已制定了针对这些人群使用多西环素进行STI预防的临床指南。对旧金山Doxy-PEP项目的早期评估显示，在18个月内，衣原体和早期梅毒病例分别减少了50%和51%，但淋病病例每月增加了1.8%。Doxy-PEP对特定STIs的影响可能因社区水平的淋病四环素耐药性、公共卫生推广策略以及提供者和患者的接受程度而异。

Doxy-PEP的潜在风险与在顺性别女性中的局限性

然而，Doxy-PEP的推广也需警惕潜在风险。增强对多西环素耐药性出现的监测至关重要，这不仅限于STIs，还包括其他致病菌。西雅图的一项近期研究显示，在703名于2023年8月至2024年7月期间就诊于性健康诊所的GBM中，与未使用者相比，Doxy-PEP使用者中携带耐四环素金黄色葡萄球菌和A组链球菌的比例更高（分别为18% vs 8% 和 9% vs 4%）。这种趋势是否会导致这些细菌产生具有临床意义的耐药性尚待观察。更重要的是，Doxy-PEP在顺性别女性中的有效性尚未得到证实。唯一一项在顺性别女性中进行的随机试验未能发现Doxy-PEP组与安慰剂组在细菌性STI发病率方面存在差异。根据头发样本分析，受试者对Doxy-PEP方案的依从性似乎非常低，这可能解释了无效结果。因此，Doxy-PEP目前尚不能作为预防女性STIs和先天性梅毒的短期部署措施。

本研究通过综合分析指出，随着Doxy-PEP在特定人群（GBM和跨性别女性）中可行性、可接受性和有效性的证据不断积累，我们现在拥有了额外的工具来应对细菌性STIs的流行。然而，当务之急是在加拿大范围内扩大Doxy-PEP的采用并积极推广，同时确保建立适当的监测系统，以衡量其新兴益处和潜在危害。此外，迫切需要对顺性别女性和其他非GBM人群中细菌性STIs的决定因素及干预措施进行更多研究。特别是，需要研究和评估旨在让有生育潜力的女性获得有效的孕前和产前保健的新项目。加拿大卫生研究院（CIHR）HIV研究计划近期已扩展至涵盖HIV以外的其他STIs和血源性感染，希望能为此领域的研究注入新的活力。综上所述，应对不断扩大的细菌性STI流行病需要多管齐下的策略，包括加强和优化筛查项目，在证据确凿的人群中审慎推广Doxy-PEP并密切监测其后果，以及大力投资于针对目前缺乏有效预防措施人群的创新研究。