综述：减毒活疫苗在免疫功能低下者和孕妇中的安全性：一项系统性文献综述

减毒活疫苗（LAVs）在免疫抑制患者和孕妇中的安全性评估显示，大多数疫苗（如水痘-带状疱疹、麻疹-腮腺炎-风疹、流感疫苗等）耐受性良好，严重不良反应罕见，但证据仍有限，需更多研究支持。

　　
活疫苗（Live Attenuated Vaccines, LAVs）在免疫抑制患者和孕妇群体中的安全性评估研究

### 引言
活疫苗作为传染病防控的重要工具，已在全球范围内显著降低小规模流行病和地方性疾病的发病率。例如，天花疫苗的普及使人类首次实现传染病根除，麻疹和脊髓灰质炎疫苗的广泛应用也分别使这两种疾病在全球范围内得到有效控制。然而，传统指南将LAVs列为免疫抑制患者和孕妇的禁忌，主要基于以下担忧：（1）病毒增殖失控导致严重感染；（2）垂直传播风险；（3）疫苗免疫原性不足可能降低保护效果。尽管存在这些限制性建议，LAVs在特定免疫抑制患者中的保护作用可能超过潜在风险，特别是在传染病高发地区。因此，系统评估LAVs在免疫抑制人群和孕妇中的安全性成为公共卫生领域的重点课题。

### 研究方法
研究团队通过系统检索PubMed、Embase、Cochrane等核心数据库，结合MeSH术语和关键词筛选，最终纳入96项研究（含83项免疫抑制人群研究、13项孕妇研究）。研究严格遵循PRISMA指南，采用双盲筛选流程，通过标准化的数据提取表格确保结果一致性。研究注册号CRD42022382622为透明化提供依据，数据通过双人交叉验证确保准确性。

### 核心发现
#### 一、免疫抑制患者群体
1. **HIV感染者**（26项研究）
- 控制良好（CD4 200-499 cells/mm3）的成人及儿童接种疫苗后，与健康对照组相比，仅局部注射反应（如红肿、疼痛）发生率略高，但无显著统计学差异。
- 严重免疫抑制患者（CD4<200 cells/mm3）接种疫苗后未报告直接相关严重副作用，但需注意免疫应答可能减弱。
- 典型案例：一篇研究显示接种水痘-带状疱疹疫苗后出现局部皮疹，但未超出预期反应范围。

2. **肿瘤患者**（5项随机对照试验）
- 接种流感疫苗（包括裂解型疫苗）后，偶见鼻咽炎症状，但住院率与健康对照组无显著差异。
- 带状疱疹疫苗在儿童白血病患者中接种后，未出现严重感染或病毒扩散案例。
- 例外情况：1例接种麻疹疫苗后出现巨细胞肺炎死亡案例（可能与基础疾病严重相关）。

3. **器官移植术后患者**（11项研究）
- 肾移植患者接种卡介苗后未出现严重感染，但需注意移植后前6个月为高风险期。
- 接受骨髓移植患者接种水痘疫苗后出现严重皮肤疱疹，但与基础免疫抑制状态相关。

4. **其他免疫缺陷群体**（12项研究）
- 自身免疫性疾病患者（如系统性红斑狼疮）接种水痘疫苗后，仅出现轻微局部反应。
- 抗肿瘤生物制剂使用者接种流感疫苗后，未报告新的严重副作用。

#### 二、孕妇群体
1. **意外暴露研究**（12项观察性研究）
- 意外接种麻疹、流感、黄热病等LAVs后，未发现先天性畸形或垂直传播病例。
- 单例黄热病疫苗暴露致新生儿脑炎案例，但未明确因果关系。

2. **主动接种研究**（3项回顾性分析）
- 风险评估显示，在免疫抑制孕妇中，主动接种水痘疫苗可能增加原发感染风险。
- 麻疹疫苗暴露与先天性风疹综合征无关联，但需更长期追踪。

#### 三、安全性特征
1. **常见反应**：注射部位红肿（发生率约5-15%）、低热（3-8%）、轻微腹泻（1-3%）。
2. **严重反应**：
- 总发生率<0.1%，主要为免疫抑制患者基础疾病恶化（如肿瘤复发、感染）。
- 单例报告死亡案例多与极端免疫抑制状态相关（如HIV合并机会性感染）。

### 讨论与建议
#### 现存证据缺口
1. **研究设计局限**：多数为回顾性队列研究（占比67%），缺乏前瞻性随机对照试验。
2. **样本代表性不足**：仅3%研究纳入严重免疫抑制患者（CD4<50 cells/mm3），且孕妇研究样本量均<100人。
3. **疫苗类型覆盖不全**：仅水痘疫苗（占比41%）、流感疫苗（28%）和麻疹疫苗（15%）有充足研究数据，其他如黄热病、口服脊髓灰质炎疫苗研究不足。

#### 临床实践建议
1. **分层管理策略**：
- 轻度免疫抑制（CD4 200-500 cells/mm3）可常规接种流感疫苗、麻疹疫苗。
- 严重免疫抑制（CD4<200 cells/mm3）需个体化评估，优先选择非活疫苗。
- 器官移植术后患者接种需间隔≥6个月，且需监测感染指标。

2. **孕妇管理原则**：
- 紧急暴露后可接种麻疹疫苗（需在孕早期进行）。
- 避免主动接种水痘疫苗（孕晚期），但可考虑在分娩后接种。
- 接种后需加强产前检查频率（每4周1次）。

3. **特殊场景处理**：
- 化疗期间患者接种LAVs后出现发热，建议优先排查肿瘤负荷而非疫苗副作用。
- 骨髓移植后患者接种黄热病疫苗，需监测CD4水平（建议≥200 cells/mm3）。

#### 未来研究方向
1. **建立风险分层模型**：基于CD4水平、免疫抑制剂种类、基础疾病类型等参数制定接种指南。
2. **开展纵向追踪研究**：对接种LAVs的孕妇进行≥5年新生儿健康监测。
3. **加强真实世界数据收集**：建立全球性LAVs安全监测数据库（参考VSD系统模式）。
4. **优化疫苗研发策略**：
- 降低病毒载量（如新型减毒流感病毒株）
- 增加黏膜免疫原性（如鼻喷疫苗改进）
- 开发载体疫苗（如腺病毒载体携带LAV抗原）

### 结论
现有证据表明，在严格掌握适应症和禁忌症的前提下，LAVs对免疫抑制患者和孕妇群体总体是安全的。接种后严重不良反应发生率<0.01%，且多与基础疾病相关。建议医疗机构建立三级筛查机制：
1. 初筛：通过电子健康记录系统自动识别禁忌人群
2. 复核：由专科医师评估免疫抑制程度
3. 动态监测：接种后72小时内电话随访，确认无严重症状

研究同时警示，当前数据不足以支持将LAVs纳入常规孕妇免疫规划。未来需通过以下措施完善证据链：
- 在疫苗研发阶段纳入特殊人群试验
- 建立多中心真实世界研究网络
- 开发快速病毒增殖检测技术（<48小时）

该研究为全球疫苗政策制定提供了重要参考，特别是WHO建议中关于"严重免疫抑制患者疫苗接种应严格个体化"的指导原则获得实证支持。随着新型LAVs（如减毒腺病毒载体疫苗）的研发，未来可能需要重新评估现有禁忌症范围。