婴儿RSV疾病预防措施对公共卫生影响的比较：基于美国出生队列的静态决策模型

《Expert Review of Vaccines》：Comparison of the public health impact of RSV disease prevention options for infants: a static decision model of the us birth cohort

婴幼儿呼吸道合胞病毒（RSV）预防效果及成本分析显示，尼ursevimab在预防下呼吸道感染（LRTD）事件、减少住院和急诊就诊方面效果最佳，可避免364,204例事件并节省1.29亿美元；克lesrovimab效果次之，依保护时长不同可避免173,276-261,358例事件；RSVpreF孕妇疫苗仅能避免76,915例事件。三种干预均优于传统普莱伟珠姆单抗方案，但尼ursevimab在成本效益比（每例节省8-89美元）和覆盖范围（全婴儿群体）上更具优势。

　　
### 中文解读：RSV预防干预措施的临床与经济影响分析

#### 1. 研究背景与问题提出
呼吸道合胞病毒（RSV）是导致婴幼儿下呼吸道疾病（LRTD）的主要病原体，每年造成大量急诊就诊、住院治疗及死亡案例。美国此前仅通过单克隆抗体palivizumab对高危婴儿（如早产儿、先天性心脏病患者）进行预防，但覆盖率有限（82%）。2023年后，美国获批了三种新型预防手段：长效单抗nirsevimab、单抗clesrovimab以及母体接种疫苗RSVpreF。本研究通过静态决策分析模型，比较了这三种干预措施对全美出生婴儿队列首次RSV季节的影响，旨在评估其临床效益与经济价值。

#### 2. 研究设计与数据来源
研究采用分层人口模型，将婴儿分为三类：①高危婴儿（<29周早产或存在慢性肺病/先天性心脏病）；②中危婴儿（29-34周早产）；③低危婴儿（≥35周早产或足月儿）。通过整合美国疾病控制与预防中心（CDC）的流行病学数据（2016-2020年）和临床研究（如CLEVER试验、nirsevimab真实世界研究），模拟了不同干预策略的效果。

**关键假设与局限性**：
- **保护时效**：nirsevimab基于71天半衰期，假设150天有效保护期；clesrovimab因44天半衰期，采用100/120/150天三种情景模拟；RSVpreF疫苗母体接种的保护期基于出生后9个月线性衰减模型。
- **覆盖率**：palivizumab为82%；nirsevimab和clesrovimab按80.4%估算（参考其他疫苗覆盖率）；RSVpreF假设80.4%（乐观）或50%（现实）。
- **成本计算**：考虑直接治疗费用（如住院、急诊）与间接成本（生产力损失、早逝影响），采用2024年美元价格调整通胀因素。

#### 3. 主要研究结果
##### 3.1 临床效益对比
- **nirsevimab**：在全部婴儿群体中预防了364,204例RSV相关医疗事件（包括32,404例住院），较传统palivizumab策略（仅覆盖高危婴儿）减少69.6%的疾病负担。
- **clesrovimab**：效果受保护期假设影响显著：
- 100天：预防173,276例事件（33.1%减少）
- 120天：预防213,427例（40.8%减少）
- 150天：预防261,358例（49.9%减少）
- **RSVpreF母体疫苗**：
- 季节性接种（9-1月）：预防76,915例事件（14.7%减少）
- 全年接种：预防126,958例（24.2%减少）
- 若按现实覆盖率50%计算，效果降至9.1%-15.1%减少。

**核心发现**：
nirsevimab在所有子群体中均优于其他两种干预，尤其在出生季节外（out-of-season）婴儿中表现突出。例如，对于冬季出生的婴儿（10-12月分娩），nirsevimab可预防11,196例住院，而clesrovimab在100天保护期下仅预防6,668例，RSVpreF母体疫苗完全无效（因出生时间晚于母体接种窗口期）。

##### 3.2 经济效益分析
- **直接成本**：palivizumab单剂1,228美元，需每月接种；nirsevimab单剂500美元，仅需1次注射；RSVpreF单剂295美元。
- **间接成本**：包括住院产生的生产力损失（如家长陪护误工）和早逝导致的终身收入损失（按2024年通胀调整后为1.92亿美元）。

**成本效益对比**：
- **nirsevimab**：每预防1例LRTD事件仅需8美元，每避免1例住院成本89美元。
- **clesrovimab**：成本效益显著波动，100天保护期下每事件成本达545美元，150天保护期降至2,195美元。
- **RSVpreF**：季节性接种成本效益比最高（12,424美元/事件），但远低于nirsevimab；全年接种成本更高（34,205美元/事件）。

**关键差异**：
nirsevimab的成本优势源于其单次注射覆盖全年（包括门诊和住院），而母体疫苗仅能保护出生后前6个月且覆盖率受限。clesrovimab因保护期不确定导致成本效益波动大。

#### 4. 干预措施对比与选择建议
##### 4.1 技术特性差异
- **nirsevimab**：长效单抗，单次注射即可覆盖整个RSV季节（150天），且对早产儿（<29周）和足月儿均有保护。临床证据显示其可降低门诊病例65%（来自NVSN真实世界数据）。
- **clesrovimab**：需根据半衰期调整接种策略。若保护期仅100天，可能无法覆盖全年RSV流行（10-3月）；若延长至150天，效果接近nirsevimab，但需验证实际药代动力学数据。
- **RSVpreF**：母体接种通过被动免疫保护新生儿，但抗体水平受孕妇接种时机影响。研究显示，仅13.4%早产儿（29-34周）能获得有效保护，而85.8%足月儿需额外补充palivizumab。

##### 4.2 实施难点与政策考量
- **覆盖率瓶颈**：RSVpreF的实际覆盖率可能低于模型假设（研究指出2024/25季仅14%孕妇接种），需结合其他干预措施。
- **时效性挑战**：对于提前出生的婴儿（如9月分娩），需在出生后立即接种nirsevimab或clesrovimab，否则可能错过季节保护窗口。
- **成本效益平衡**：尽管母体疫苗单价低廉，但其对高危婴儿（占全美出生人口2.5%）的保护不足，导致整体成本效益比劣势明显。

#### 5. 讨论与启示
##### 5.1 nirsevimab的临床优势
研究显示，nirsevimab对出生季节外婴儿（占全美出生人口45%）的保护效果是其他干预措施的2-3倍。其长效特性（71天半衰期）可覆盖RSV季节全周期，而母体疫苗的保护期仅至6个月，且需依赖孕妇及时接种。

##### 5.2 clesrovimab的应用局限
clesrovimab的保护期存在不确定性，模型显示其成本效益比随保护期延长显著改善。但实际应用中需结合冷链运输稳定性（单抗需冷藏）与接种便利性（nirsevimab可门诊注射）权衡。

##### 5.3 母体疫苗的适用场景
RSVpreF更适合作为高危婴儿的补充方案。例如，对29-34周早产儿（占高危婴儿的30%），母体疫苗可预防9,649例住院，但需联合palivizumab（覆盖率82%）才能达到类似nirsevimab的全覆盖效果。

##### 5.4 政策优化建议
- **优先级排序**：应优先为出生季节外婴儿（占45%）接种nirsevimab，以最大化季节保护效果。
- **混合策略潜力**：对无法接种nirsevimab的婴儿（如过敏者），可考虑母体疫苗联合palivizumab，但需验证协同效应。
- **数据缺口**：需开展头对头临床试验比较clesrovimab与nirsevimab在不同早产儿亚组中的疗效差异。

#### 6. 局限性与未来方向
- **模型假设限制**：未考虑长期副作用（如抗体依赖增强感染）和疫苗耐药性风险。
- **数据代表性**：RSVpreF的临床试验样本量较小（N=2,318），且未纳入早于28周的低体重儿。
- **实施障碍**：冷链要求、家长认知度（仅34%孕妇接种流感疫苗）可能影响实际覆盖率。

未来研究需包括：①不同地理区域的流行病学差异；②多代际接种策略的经济性；③长期成本效益分析（如预防哮喘等后遗症）。

#### 7. 结论
研究证实，针对全婴儿人群的单剂次注射nirsevimab具有最优的成本效益比（8美元/事件）和临床效益（69.6%疾病负担减少）。尽管clesrovimab在特定假设下（150天保护期）可接近nirsevimab效果，但其不确定性导致实际应用受限。母体疫苗RSVpreF更适合作为高危婴儿的补充方案，但需提高覆盖率（当前仅14%）并明确与其他干预的协同机制。政策制定者应优先推动nirsevimab全民接种，同时加强高危人群的母体疫苗覆盖率，形成分层预防体系。